Hypertoni

Hypertoni, vanligen kallat högt blodtryck, är ett tillstånd där blodtrycket i artärerna är förhöjt. Hypertoni ökar risken för många följdsjukdomar, framförallt stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och njursvikt samt artärsjukdomar såsom aneurysm och benartärsjukdom. Hypertoni leder till en ökad arbetsbelastning för hjärtat och kärlskador.

Definition Blodtryck mäts med två mått: systoliskt (övertryck; det första talet) och diastoliskt (undertryck; det andra talet). Blodtryck mäts i enheten mmHg (millimeter kvicksilver) och anges vanligen med snedstreck mellan systoliskt och diastoliskt tryck, t.ex. "120/80 mmHg". Systoliskt tryck är det högsta tryck som kan uppmätas då hjärtat kontraheras (drar ihop sig) i systole, diastoliskt tryck är det tryck som kvarstår i blodkärlen då hjärtat slappnar av och fylls i diastole. Högt blodtryck föreligger om blodtrycket stadigvarande är lika med eller högre än 140 mmHg systoliskt och/eller 90 mmHg diastoliskt.

Hypertoni kan diagnostiseras om blodtrycket vid två olika dagar är högre än normala nivåer. Om mätningarna utförs med en apparat som individen bär på sig över 24 timmar eller med egen mätningsutrustning i hemmet används lägre tröskelvärden.

Även måttlig förhöjning av blodtrycket är kopplat till en förkortad medellivslängd. Kost- och livsstilsförändringar kan förbättra kontrollen över blodtrycket och minska riskerna för komplikationer i samband med dålig hälsa. Läkemedelsbehandling är dock ofta nödvändigt för personer där livsstilsförändringar inte avhjälper de medicinska problemen.

Hypertoni delas in i primär (eller essentiell) hypertoni och sekundär hypertoni. Omkring 90–95 procent av fallen är primär hypertoni, vilket innebär högt blodtryck utan någon tydlig bakomliggande medicinsk orsak. Övriga 5–10 procent klassas som sekundär hypertoni, vilket innebär högt blodtryck orsakat av andra tillstånd, exempelvis sådana som påverkar njurarna, artärerna, hjärtat eller det endokrina systemet.

För barn definieras hypertoni om ett genomsnitt av systoliskt eller diastoliskt blodtryck mätt vid flera tillfällen är lika med eller högre än den 95:e percentilen för barnets kön, ålder och längd. Hos ungdomar diagnostiseras hypertoni med samma kriterier som används för vuxna. Hypertoni hos spädbarn är sällsynt och mäts inte rutinmässigt hos friska nyfödda. Hypertoni under barndomen, särskilt under förpuberteten, är oftast sekundär till en underliggande sjukdom. Njursjukdom är i de fallen den vanligaste orsaken. Ungdomar har oftast primär hypertoni och förekommer vanligen hos dem med fetma.

Symptom och tecken Hypertoni ger sällan några symptom. Hälften av alla personer i världen med hypertoni vet inte om att de har hypertoni. Hypertoni upptäcks vanligen vid screeningundersökning eller när en person söker vård för orelaterade hälsoproblem.

Vissa människor med högt blodtryck rapporterar huvudvärk samt yrsel, svindel, tinnitus, förändrad syn eller svimningsepisoder.

Sekundär hypertoni Sekundär hypertoni bör misstänkas när högt blodtryck uppvisar atypiska drag eller när kliniska fynd talar för en identifierbar bakomliggande orsak. Exempel på situationer där sekundär hypertoni bör övervägas är terapiresistent hypertoni, definierad som blodtryck som inte kontrolleras trots behandling med minst tre antihypertensiva läkemedel inklusive diuretikum, samt debut av hypertoni hos unga patienter, särskilt före 30 års ålder utan tydlig hereditet. Även plötslig försämring av tidigare välkontrollerad hypertoni, uttalad hypertoni eller hypertoni med oproportionerlig organskada kan tala för sekundär genes.

Bland orsakerna till sekundär hypertoni är primär hyperaldosteronism relativt vanlig och anses vara underdiagnostiserad, särskilt hos patienter med terapiresistent hypertoni eller hypokalemi. Tillståndet kännetecknas av autonom aldosteronproduktion som leder till natriumretention, volymexpansion och suppression av renin.

Vissa ytterligare tecken och symptom kan tyda på sekundär hypertoni, det vill säga högt blodtryck som beror på en identifierbar orsak. Till exempel kan omfördelning av kroppsfettet från underhud till bukfetma, diabetesliknande glukosintolerans, månansikte, en fettknöl i nacken och lila bristningar tyda på Cushings syndrom. Hypertyreos och akromegali kan också orsaka högt blodtryck och har utöver hypertoni även karakteristiska symptom och tecken. Ett blåsljud i buken kan tyda på njurartärstenos (förträngning av artärerna som försörjer njurarna). Sänkt blodtryck i benen eller avsaknad av puls i lårbensartär kan tyda på aortakoarktation (en förträngning av kroppspulsådern strax efter den lämnar hjärtat). Hypertoni som varierar kraftigt med huvudvärk, hjärtklappning, blekhet och svettningar föranleder misstankar om feokromocytom.

Hypertensiv kris Kraftigt förhöjt blodtryck (systoliskt tryck ≥ 240 eller diastoliskt tryck ≥ 130 mmHg) betecknas ibland akut hypertoni eller hypertensiv kris och ger hög risk för komplikationer. Även sådana blodtryck behöver inte ge symptom, men patienter kan ibland rapportera huvudvärk (22 procent av fallen) och yrsel. Andra symptom på hypertensiv kris kan innefatta synnedsättning eller andnöd på grund av hjärtsvikt eller en allmän sjukdomskänsla på grund av njursvikt. De flesta människor som upplever hypertensiv kris har sedan tidigare ett känt förhöjt blodtryck, men ytterligare utlösningsmekanismer kan ha lett till en plötslig ytterligare höjning.

"Akut hypertoni", tidigare benämnd "malign hypertoni", uppstår när det finns tecken på direkt skada på ett eller flera organ som ett resultat av det kraftigt förhöjda blodtrycket. Denna skada kan inkludera hypertensiv encefalopati, som orsakas av svullnad och dysfunktion i hjärnan, och känns igen på huvudvärk och en förändrad vakenhetsgrad (förvirring eller dåsighet). Retinalt papillödem och blödningar och exsudat från fundus av ögat är ett annat tecken på skador på ögat. Bröstsmärta kan indikera skada på hjärtmuskeln (som kan utvecklas till hjärtinfarkt eller ibland aortadissektion; ruptur i den inre väggen i aorta. Andnöd, hosta och upphostningar av blodfärgat slem är karakteristiska tecken på lungödem. Detta tillstånd är en uppsvällning av lungvävnaden på grund av svikt i vänster hjärtkammare, det vill säga att vänster hjärtkammare inte kan pumpa blod från lungorna till artärsystemet tillräckligt bra. Snabb försämring av njurfunktionen (akut njurskada) och mikroangiopatisk hemolytisk anemi (att blodcellerna förstörs) kan också förekomma. I dessa situationer är snabb sänkning av blodtrycket nödvändigt för att stoppa pågående organskada.

Resistent hypertoni Terapiresistent hypertoni definieras som högt blodtryck som kvarstår över målnivån trots samtidig behandling med tre eller fler blodtryckssänkande läkemedel med olika verkningsmekanismer, vanligtvis inkluderande ett diuretikum (tiazid eller tiazidliknande), en RAS-blockerare och en kalciumflödeshämmare. För att bekräfta äkta terapiresistent hypertoni ska läkemedelsbehandlingen ges i optimala eller bäst tolererade doser. Otillräcklig blodtryckskontroll bör verifieras med blodtrycksmätning utanför vårdmiljö, till exempel genom hemblodtrycksmätning eller 24-timmarsblodtrycksmätning, för att utesluta vitrockseffekt. Det är också nödvändigt att säkerställa följsamhet till ordinerad behandling samt att utesluta sekundära orsaker till hypertoni.

Graviditet Hypertoni förekommer vid cirka 8–10 procent av alla graviditeter. De flesta kvinnor med hypertoni under graviditeten har sedan tidigare primär hypertoni. Högt blodtryck under graviditeten kan vara det första tecknet på preeklampsi (även kallat havandeskapsförgiftning), ett allvarligt tillstånd under graviditetens andra hälft och några veckor efter förlossningen. En diagnosticerad preeklampsi innefattar förhöjt blodtryck och proteinförekomst i urinen. Preeklampsi förekommer vid cirka 5 procent av alla graviditeter och är orsaken till omkring 16 procent av alla fall av mödradödlighet i världen. Preeklampsi dubblar också risken för att barnet skall dö. I allmänhet ger preeklampsi inga symptom utan upptäcks via rutinkontroller. Då det förekommer symptom på preeklampsi är dessa vanligen huvudvärk, synstörningar, kräkningar, buksmärta och ödem (svullnad). Preeklampsi kan i vissa fall utvecklas till ett livshotande tillstånd som kallas eklampsi (eller graviditetskramp). Eklampsi innefattar akut hypertoni med flera allvarliga komplikationer, bland andra synförlust, svullnad i hjärnan, tonisk-kloniska anfall eller konvulsioner, njursvikt, lungödem och disseminerad intravasal koagulation (ett blodkoagulationstillstånd).

Spädbarn och barn Låg viktökning, epileptiska anfall, irritabilitet, brist på energi och andningssvårigheter kan uppstå i samband med hypertoni hos nyfödda barn och hos yngre spädbarn. Hos äldre spädbarn och barn i övriga åldrar kan hypertoni orsaka huvudvärk, oförklarad irritabilitet, trötthet, undermålig viktökning, dimsyn, näsblod och ansiktsförlamning.

Komplikationer

Hypertoni är den viktigaste förebyggbara riskfaktorn av för tidig död i världen. Med hypertoni följer ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom, stroke, perifer vaskulär sjukdom, och andra kardiovaskulära sjukdomar, exempelvis hjärtsvikt, aortaaneurysm, åderförkalkning och lungemboli. Hypertoni utgör också en riskfaktor för kognitiv nedsättning, demens och kronisk njursjukdom. Andra komplikationer kan vara hypertensiv retinopati (synpåverkan).

Orsaker Primär hypertoni Primär (essentiell) hypertoni är den vanligaste formen av hypertoni, och den ligger bakom 90–95 procent av alla fall av hypertoni. I nästan alla moderna samhällen stiger blodtrycket med ålder och risken för hypertoni i senare skeden av livet är betydande. Hypertoni är ett resultat av en komplex interaktion mellan gener och miljöfaktorer. Ett flertal vanliga gener med en liten inverkan på blodtrycket har identifierats liksom några sällsynta gener med stor inverkan på blodtrycket men fortfarande vet man ganska lite om de genetiska orsakerna till hypertoni. Flera miljöfaktorer påverkar blodtrycket: livsstilsfaktorer som sänker blodtrycket är till exempel minskat intag av salt, och konsumtion av fett och ökad konsumtion av frukt (DASH-diet). Träning,Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook JV, Williams B, Ford GA. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006;24:215-33. viktminskning och minskat intag av alkohol bidrar också till att sänka blodtrycket. Andra faktorer som påverkar är stressnivå och koffeinintag.Mesas AE, Leon-Muñoz LM, Rodriguez-Artalejo F, Lopez-Garcia E. The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: A systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2011;94:1113–26. Insulinresistens (vanligt vid fetma och metabolt syndrom) tros också bidra till hypertoni. Händelser tidigt i livet (till exempel låg födelsevikt, en mor som röker och brist på amning) kan utgöra riskfaktorer för essentiell hypertoni hos vuxna. Exakt hur och enligt vilka mekanismer dessa faktorer påverkar hypertoni hos vuxna är däremot oklart.

Sekundär hypertoni Sekundär hypertoni uppstår till följd av identifierbara orsaker. Njursjukdom är den vanligaste sekundära orsaken bakom hypertoni. Hypertoni kan också orsakas av endokrina eller hormonella tillstånd som Cushings syndrom, giftstruma, hypotyreos, akromegali, Conns sjukdom eller hyperaldosteronism, hyperparatyreos och feokromocytom.Dluhy RG, Williams GH. Endocrine hypertension. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998:729-49. Andra orsaker till sekundär hypertoni är bland annat fetma, sömnapné, graviditet, aortakoarktation, överdriven konsumtion av lakrits och vissa receptbelagda mediciner, örtkurer och narkotika.

Patofysiologi