Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett samlingsnamn för olika former av psykoterapier med utgångspunkt i kognitiv psykologi och inlärningspsykologi.

Inom kognitiv beteendeterapi antar man att operant inlärning och klassisk betingning är centrala delar för hur problem uppstår och vidmakthålls. (Detta är inte empiriskt belagt, utan bara något som antas med hänsyn till den teoretiska utgångspunkten.) Operant inlärning innebär att ett beteende som leder till en positiv konsekvens är mer sannolikt att upprepas i framtiden medan en negativ konsekvens gör det mindre sannolikt att beteendet upprepas.

Cirka hälften av de som genomgår KBT för ångest blir bättre efter behandlingen, även PTSDhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18573035. För depression gäller 51-87%.

Nedan diskuteras KBT vid de flesta vanliga psykiatriska diagnoser och mer specificerat vid affektiva störningar som depression, respektive vid ångeststörningar som social fobi och ångest (vuxna som har paniksyndrom/panikångest eller så kallat generaliserat ångestsyndrom), samt avseende sjukfrånvaro och antal vårdbesök.

Historia I början 1900-talet växte två former av psykoterapi fram, psykoanalys och beteendeterapi. Beteendeterapin, med förgrundsfigurer som John Watson och B.F. Skinner, kritiserade psykoanalysen som "mentalistisk" och utgick istället från det observerbara beteendet och inlärningspsykologiska upptäckter från experimentell psykologi, som principerna om klassisk och operant betingning. Beteendeterapins vetenskapsfilosofiska grund kallas för behaviorism.

Den kognitiva revolutionen Brottet från den beteendeorienterade psykologin började under 1950-talet, då psykologer återigen började visa intresse för mentala processer. Även den amerikanska lingvisten Noam Chomskys forskning på det mänskliga språket var ett viktigt inslag i synen på det mänskliga tänkandet, som hjälpte till att bana väg för vad som senare har kallats "den kognitiva revolutionen."

Den amerikanske psykiatrikern Aaron Beck hade under sin kliniska verksamhet, ursprungligen som psykoanalytiker, noterat att deprimerade patienter tenderar att ha felaktiga och negativt färgade antaganden om sig själva och om omvärlden. Under 1960-talet började Beck därför utveckla den kognitiva terapiformen för att direkt adressera dessa antaganden. 1979 publicerade Beck en bok, Cognitive Therapy for Depression, som tillsammans med forskningsstöd visade att kognitiv terapi var lika effektiv som dåtidens antidepressiva medicinering. Ytterligare påpekade han vikten av att behandlaren också intresserade sig för patientens tankar och känslor.

Begreppet kognitiv beteendeterapi populariserades på 1980-talet, men vissa menar att den första KBT-inriktade psykoterapeuten var Albert Ellis som, bland annat inspirerad av moderna och klassiska filosofer, utvecklade rationell emotiv beteendeterapi (REBT) under 1950-talet.NACBT: History of Cognitive-Behavioral Therapy , 2004, National Association of Cognitive-Behavioral Therapists. Hämtad 2006-12-19 Idag kan man med "kognitiv beteendeterapi" mena allt från ren kognitiv terapi i Becks anda (Beck använder numera själv begreppet "KBT") till beteendeterapi.

Tredje vågens beteendeterapi På 2000-talet har den så kallade tredje vågens beteendeterapi vuxit fram, med terapiformer som acceptance and commitment therapy (ACT) och dialektisk beteendeterapi (DBT). Denna innebär delvis en återgång till den förkognitivistiska beteendeterapin, på så vis att man inte längre försöker att direkt förändra kognitioner. Istället försöker man där att förändra förhållandet till sitt tänkande, bland annat tekniker för att uppnå medveten närvaro och lära sig acceptera sina tankar. Som en del av tredje vågens KBT finns även metakognitiv terapi som trots att den bearbetar psykiska problem på en processnivå (likt MBCT och ACT) är motstridig annan KBT i både teoretisk grund och målformulering för behandlingen. Metakognitiv terapi har även enligt en metaanalys visats ha högre effekt på ångest och depression än sedvanlig KBT, resultatet ska dock tolkas varsamt enligt författarna.

Bakomliggande teori

Inlärningsteori Inlärningsteori handlar om hur vi lär oss och om hur vi formas som personer. Operant inlärning är alltså något som påverkar hur vi beter oss. (Det är dock inte belagt i vilken utsträckning våra beteenden styrs av denna typ av inlärning.) Denna teori har anammats som fullständig förklaring till varför personer utför vissa beteenden, inklusive problematiska, inom KBT. Därför försöker man inom KBT att kartlägga den operanta inlärningen, dels för att se hur problemet uppstått och vidmakthålls, men också för att se vad som kan behöva ändras i personens livsföring för att en nyinlärning som leder bättre beteenden ska ske.

Respondent inlärning ses som förklaring till varför fobier uppstår där stimulit av det fobiska objektet väcker en respondent respons (vanligtvis rädsla eller ångest). Det är dock inte belagt vilken andel av den fobiska känslan som uppstår på grund av en respondent inlärning och vilken andel som uppstår på grund av föreställda katastrofscenarion. Till exempel är det vanligt att de med en fobi föreställer sig hur de kommer dö av det fobiska objektet. Detta medför en svårighet i att förklara varför exponeringsbehandling funkar. Ursprungligen antog man att rädsloresponsen minskade på grund av att man utsattes tillräckligt för det fobiska objektet (så kallad habituering), men på senare tid har man börjat undersöka om det kan vara en kognitiv inlärning som ligger till grund för fobin.

Kognitiv teori En annan del av KBT bygger på antaganden om kognitiva scheman (kognitiva strukturer) och att dessa skulle ligga till grund för vårat tänkande och mående. Delar av detta bygger på Aaron Becks tankar om detta. Han tänkte att vi har vi kan ha dessa negativa scheman kring oss själva, vår omgivning och framtiden. Beck antog att dessa var spontana, automatiska och till synes okontrollerbara. Dessa negativa tankar är vad som inom KBT kallas negativa automatiska tankar (NAT). Utifrån detta blir målet i KBT att ändra dessa negativa scheman genom kognitiv omstrukturering. Senare forskning har visat att hur vi ser på våra tankar (metakognitioner) är med och styr hur vi mår, så pass att när man tar med dem i ekvationen tappar vanliga kognitioner i förklaringsvärde.

Metod

Beteendeanalys Det är vanligt att i inledningen av KBT göra en beteendeanalys och däri en funktionell analys för att kartlägga i vilka situationer ett visst beteende (inkl. tankar och känslor) sker och vilken konsekvens det beteendet får. Exempelvis kan en fobi förklaras genom att fobikern undviker föremålet för rädsla, vilket på kort sikt minskar ångest, men också gör det mer sannolikt att personen kommer undvika föremålet för rädsla i framtiden. Detta innebär i sin tur att personen aldrig får lära sig att föremålet inte är farligt, vilket är målet i en KBT-behandling för specifik fobi. Det saknas dock definitivt stöd för att det är detta och inte andra faktorer som är skäl till fobin.

KBT-baserad fallformulering I likhet till andra psykoterapiformer består KBT av en fallformulering men den är unik i sina beståndsdelar. Syftet med fallformuleringen är att tillsammans med patienten utveckla en förståelsemodell för problemet och att inge hopp. Därtill är det viktigt vid prioriteringen av problem och för att underlätta kommunikation och individualisera behandlingen. Enligt Westling bör en KBT-baserad fallformulering bestå av:

Aktuella problem Aktuella vidmakthållande faktorer Longitudinell kartläggning Behandlingsplan

Denna fallformulering bör presenteras och utvecklas tillsammans med patienten.

Beteendeaktivering Beteendeaktivering används främst vid depression och ämnar bryta onda spiraler mellan inaktivitet och dåligt psykiskt mående. Exempelvis kan någon som är låg stanna hemma från att umgås med kompisar, vilket både ger personen mer utrymme att må dåligt och något som hade kunnat få den att må bra (vänner) uteblir (bör inte förväxlas med att stanna hemma för att vila). Genom att stegvis öka en persons aktivitet kan man minska depressionen. Det saknas dock definitivt stöd för denna förklaring av depression.https://doi-org.ezproxy.its.uu.se/10.1016/j.cpr.2010.03.008

Beteendeexperiment Beteendeexperiment innebär att testa göra något för att se om föreställda konsekvenser stämmer eller inte. Beteendeexperiment är vanliga att använda vid olika ångestsyndrom för att se om de ångestväckande tankarna stämmer eller inte. Syfter är att låta patienten erfara att de ångestväckande tankarna inte bär sanning.

Exponering Exponering innebär att närma sig eller utföra det som är jobbigt. Det kan handla om allt ifrån sociala situationer till spindlar. Historiskt sett har exponering skett i syfte att minska det respondent inlärda obehaget (habituering), alltså obehaget som väcks av ett stimulus. Den allra effektivaste exponeringsformen kallas exponering in vivo, och sker i verkliga situationer.

Vad gäller paniksyndrom har en metaanalys gjorts för att testa de olika komponenternas effekt och kommit fram till att interoceptiv exponering var associerat med bättre resultat. Muskelavslappning och exponering genom virtual-reality var associerat med sämre resultat. Andningsövningar och exponering in-vivo upplevdes positivt av patienterna men hade liten verklig effekt.

Typer av exponeringsterapi

Narrativ exponeringsterapi (NET eller Narrative Exposure Therapy) är en psykologisk behandling som är anpassad för personer som har upplevt krig och tortyr. Enligt en systematisk översikt av forskningsresultat som har granskats och kommenterats av SBU, är det möjligt att NET lindrar posttraumatisk stress hos personer med sådana upplevelser. Efter i snitt fem månaders uppföljning i randomiserade studier ses en möjlig effekt. Vid NET skapar klienten en detaljerad och kronologisk berättelse om sitt eget liv, och berättelsen dokumenteras skriftligt av terapeuten. Vid inledningen av varje terapisession läser terapeuten upp berättelsen som sedan diskuteras och revideras av klienten. Syftet är att omorganisera fragmentariska traumatiska minnen till en sammanhängande berättelse. Klienten konfronterar svåra livshändelser tillsammans med terapeuten och utforskar vilka emotionella, fysiologiska, kognitiva och beteendemässiga reaktioner som händelserna har skapat. Vid det sista terapitillfället överlämnas den skrivna berättelsen till klienten. I de studier som har sammanställts i en systematisk översikt pågick insatserna från tre till tolv tillfällen med minst 90 minuter per tillfälle.

TFCBT (trauma-focused cognitive behavioural therapy, traumafokuserad KBT) har använts framgångsrikt sedan 80-talet för att behandla PTSD. 75 % av symtomen brukar försvinna efter behandling. Behandlingen består kortfattat av två delar: exponering och kognitiv omstrukturering. Exponering syftar till att utsläcka den starkt negativa reaktionen som följer på minnet. Detta gör man genom att under trygga omständigheter låta patienten vara i miljöer eller göra aktiviteter som påminner om traumat tills rädslan eller andra obehagliga reaktioner börjar gå ner, så kallad in-vivo-exponering.Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post‐traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. doi: 10.1002/ 14651858.CD003388 Tillsammans med terapeuten får patienten också upprepade gånger utförligt beskriva händelsen för att bearbeta minnet av den, och minska rädsla eller andra obehagliga reaktioner kopplat till händelsen. Efter upprepad exponering avklingar den starkt negativa reaktionen.