miniatyr Rektusdiastas är ett tillstånd med delning eller breddökning och uttöjning av linea alba, den bindväv som binder samman den högra och vänstra sidan av rectus abdominismusklerna. Rektusdiastas kan uppträda över eller under naveln, och ibland längs hela bukens medellinje. Vid uttöjning av medellinjen i bukens övre del kan en utbuktning av bukväggen uppstå i medellinjen när magmuskulaturen spänns. I avslappnad position upplevs en försvagning eller försänkning i medellinjen.
Anatomi Linea alba är en bindvävsstruktur som sträcker sig hela längden av den raka magmuskeln (m. rectus abdominis) och löper från blygdbenet i bäckenet till bröstbenet och nedersta revbenen. Den förenar den högra och vänstra muskelbuken av den raka magmuskeln med varandra och håller dem på plats.
Innanför den raka magmuskeln finns den tvärgående magmuskeln (transversus abdominis), och de inre och yttre sneda magmusklerna (mm. obliquus internus och obliquus externus abdomini). Som resten av kroppens bindväv består linea alba av kollagen- och elastinfibrer. Även om elastin ger bindväven ett visst mått av elasticitet är det en relativt oeftergivlig vävnad, till skillnad från muskelfibrer som kan dra ihop sig och på så sätt skapa kroppsrörelse, därigenom bidrar linea alba till att skapa stabilitet i buken och bålen.
Tillståndet I de flesta sammanhang anser man att en rektusdiastas med en bredd om 2 cm eller mindre är normalt, men att en diastas över 2 cm kan vara sjuklig. Det är viktigt att understryka att en diastas bredare än 2 cm inte är ett sjukdomstillstånd i sig, och att en rektusdiastas över 2 cm inte behöver ge några besvär. Det är inte klarlagt hur stor andel av de personer som har en rektusdiastas som har symtom. Det är också oklart i vilken utsträckning det finns en koppling mellan vidden av diastasen (delning) och specifika kroppsliga symtom. Den oklara kopplingen mellan rektusdiastasens bredd och symtomen som personen upplever kan bero på att även andra faktorer påverkar, som exempelvis hur utskjutande bukväggen är (protrusionen), bukväggens töjbarhet (laxitet) samt muskelstyrkan i mage och bål. Förlossningsskador eller samsjuklighet skulle kunna påverka hur symtomen av rektusdiastas upplevs. I vilken utsträckning olika typer av samsjuklighet förekommer och hur det påverkar symtom vid rektusdiastas är ofullständigt undersökt. Symtom från buk, rygg och bäcken ger en mångfacetterad bild som kan kopplas till rektusdiastas. Enligt en nyligen publicerad systematisk sammanställning av sambandet mellan rektusdiastas och egenrapporterade symtom fanns visst stöd för samband med försämrad livskvalitet och fysisk funktion samt förekomst av buksmärta och försämrad kroppsuppfattning. Studierna visade däremot på oklara eller motstridiga resultat för samband med ländryggs- och bäckensmärta, nedsatt aktivitetsförmåga till följd av ländryggssmärta, urogenitala problem och bäckenbottenproblematik som inkontinens och framfall. Det är samtidigt viktigt att understryka att den tillgängliga kunskapen gällande symtombilden är mycket begränsad och ofta utgår från enskilda eller få studier. Flera av symtomen är ospecifika och kan ha en annan orsak, och tillståndet kan även ha en estetisk påverkan vilket ytterligare komplicerar bilden.
Vid rektusdiastas är linea alba utvidgad, men till skillnad från bukväggsbråck finns ingen defekt i bukväggens fascia där organ eller delar av organ kan protruera (puta ut) och därmed komma att täckas enbart av bukhinnan (peritoneum) och hud. Det finns inte heller någon risk, till skillnad från situationen vid bråck, att organ kan bli inklämda eller få dålig cirkulation vid rektusdiastas. Rektusdiastas leder därför inte till några livshotande tillstånd eller behov av akut behandling.
Orsak och förekomst Både förvärvade och genetiska faktorer har betydelse för uppkomsten av rektusdiastas. Rektusdiastas är vanligt under graviditet då linea alba mjuknar och töjs ut för att låta livmodern växa och få större utrymme. Förutom vid graviditet kan rektusdiastas uppkomma vid övervikt, symtom uppträder då framför allt i samband med kraftig viktminskning efter överviktskirurgi eller vid spontan viktnedgång. Kirurgi på grund av övervikt utförs på ungefär 5 000 personer årligen i Sverige, men det är oklart i vilken utsträckning rektusdiastas förekommer hos dessa personer. Även bukkirurgi, kollagendefekter och andra genetiska faktorer är riskfaktorer för rektusdiastas.
Även om rektusdiastas också förekommer hos män är detta undersökt i mycket begränsad omfattning, i två systematiska översikter av behandlingsstudier utgjorde män uppskattningsvis 5 respektive 10 procent av det totala antalet deltagare. En klinisk iakttagelse är att rektusdiastas hos medelålders män med bukfetma ofta inte ger några symtom och uppmärksammas i samband med bukundersökning av andra orsaker. Det finns mycket som är oklart när det gäller hur mycket av etiologin bakom rektusdiastasens uppkomst och den symtombörda som är förknippad med tillståndet som är gemensam för män och kvinnor.
Rektusdiastas uppstår som en del i en normal graviditet, med en rapporterad förekomst på 67 till 100 procent under slutet av graviditeten. Det är en kombination av faktorer som hormonella förändringar i kollagenmetabolismen, viktuppgången och det ökade intraabdominella trycket som tillsammans med ärftliga faktorer ger upphov till diastasen. Risken för att rektusdiastas uppstår ökar även med kejsarsnitt, tvillingfödslar och antalet genomgångna graviditeter. För de flesta blir inte diastasen bestående utan går helt eller delvis tillbaka efter förlossningen.
Mellan 30 och 60 procent av kvinnor som har fött barn har en rektusdiastas vid uppföljningar från fyra dagar till ett år efter förlossningen. Det är inte känt om diastasen kan gå tillbaka även när det har gått mer än ett år efter graviditeten och de hormonella förändringarna har gått tillbaka. Rektusdiastas har varit ett omtvistat tillstånd där det inte funnits samsyn i om det kan ge upphov till fysiska besvär. Det har bidragit till att det saknas en klar bild över hur stor andel av kvinnor med en bestående diastas som upplever besvär. Eftersom det föds cirka 115 000 barn per år i Sverige innebär det ändå att ett stort antal kvinnor går omkring med en bestående rektusdiastas, med eller utan besvär. Sammantaget är det rimligt att anta att den stora gruppen av personer med rektusdiastas utgörs av kvinnor som fått rektusdiastas i samband med graviditet och förlossning.
Vård Det finns idag bristande kunskap om tillståndet och bästa möjliga vård för tillståndet. En litteraturöversikt från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering från 2022 fann otillräckligt underlag i den vetenskapliga litteraturen för att skatta effekt av behandling för tillståndet efter graviditet. Detta berodde framför allt på att det finns alltför få studier med låg till måttlig risk för bias, men även på att det saknas enhetlighet i vilka utfall som undersöks.
Inledande kontakt med vården Barnmorskor i eftervården möter i Sverige alla kvinnor efter förlossning genom mödravårdens efterkontroller. I en kartläggning som gjordes av Socialstyrelsen år 2017 pekades på behovet av stärkt hälsouppföljningen efter förlossning. I en webbaserad rapport från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) år 2021 anges att stora förbättringar skett för en stärkt eftervård vid graviditet och förlossning vad beträffar bäckenbottenfunktion och bristningar. SKR anger även rektusdiastas som ett område som har hamnat i skymundan och där det är angeläget att utveckla kompetensen för att minska regionala skillnader inom eftervården.
Barnmorskor som har intervjuats beskriver att det blir allt vanligare att kvinnor själva frågar om rektusdiastas i samband med kontroll efter förlossning. Kvinnorna önskar då ofta att bli undersökta och få veta av barnmorskan om det är normalt att ha en glipa mellan magmusklerna. Samma barnmorskor angav att det inte ligger inom deras kompetensområde att bedöma rektusdiastas utan att de istället hänvisar kvinnorna vidare till en fysioterapeut för en närmare undersökning.
Kvinnor med rektusdiastas som kommer till fysioterapeut är ofta hänvisade av barnmorskor eller så söker kvinnorna för något annat och rektusdiastasen upptäcks som ett bifynd under fysioterapeutens kroppsundersökning. Vanligtvis söker kvinnorna till en fysioterapeut med anledning av symtom efter graviditeten, som ländryggs- eller bäckensmärta eller urinläckage. I en del fall initieras utredning på önskemål från kvinnorna själva med anledning av symtom som de relaterar till sin rektusdiastas. I andra fall upptäcks rektusdiastas av en tillfällighet, av exempelvis barnmorskor eller fysioterapeuter, hos kvinnor som inte har besvär.
Utredning Det fanns 2022 inga nationella riktlinjer för vilka kvinnor som bör utredas och behandlas för rektusdiastas. I dagsläget sker utredningen av rektusdiastas oftast i primärvården.
För att kunna ge rätt behandling är det nödvändigt att göra en noggrann utredning som innefattar patientens anamnes och en ordentlig kroppsundersökning. I vissa fall kan ytterligare radiologisk eller endoskopisk utredning behövas för att utesluta exempelvis sjukdom i mage eller tarm, eller andra orsaker till exempelvis ländryggssmärta.
Exempel på symtom som kan ha olika genes är till exempel diffusa bukbesvär, ryggsmärta, nedsatt magmuskelstyrka samt instabilitetskänsla och obehag i bålen. Om andra orsaker till besvären kan uteslutas får man anse att rektusdiastasen har betydelse för symtomen.
Det oklara kunskapsläget om vilka symtom som kan relateras till förekomst av rektusdiastas, samt i vilken grad symtomen kan korreleras till bredden på diastasen, försvårar både den kliniska bedömningen och att utarbeta riktlinjer för utredning och behandling av tillståndet. Det kan också vara svårt att avgöra vilka patienter som har nytta av kirurgisk behandling.
Diagnostik Det finns flera olika metoder för att diagnostisera rektusdiastas som används i varierande grad i klinisk praktik. För närvarande finns det få studier som utvärderar olika metoder för mätning av rektusdiastas och det vetenskapliga underlaget är begränsat när det gäller vilken metod eller metoder som är mest tillförlitliga. Ultraljud är den metoden som är bäst undersökt avseende reliabilitet. Faktorer som tillgänglighet, kostnad och kunskap om olika metoder avgör ofta vilken metod som används.
Ett vanligt sätt att diagnostisera förekomst av rektusdiastas är att skatta diastasens vidd genom att använda fingersbredder. En fördel med denna mätmetod är att den är enkel att utföra och inte kräver några instrument, den är därför vanligt förekommande i kliniken. En uppenbar nackdel är att metoden ger en grov och något osäker uppskattning av bredden på en diastas. Andra liknande sätt att mäta diastasen är att palpera kanterna på den raka magmuskelns muskelbukar och därefter mäta avståndet med måttband eller skjutmått . Bilddiagnostik som ultraljud, datortomografi eller magnetkamera kan användas i de fall muskelkanterna är svår att palpera.
Nackdelar med dessa mer avancerade metoder är deras tillgänglighet och kostnad, framför allt när det gäller datortomografi och magnetkamera. Bilddiagnostik används oftast inom specialistvården i samband med preoperativ kartläggning av mer komplicerade tillstånd som exempelvis större bukväggsbråck i kombination med rektusdiastas eller då andra tillstånd behöver uteslutas.
Behandling Inom svensk sjukvård finns idag inget etablerat behandlingsprogram för rektusdiastas. Rektusdiastas behandlas i första hand med icke-invasiva metoder som träningsprogram och andra former av fysioterapi. Kirurgi ses i vissa fall som ett behandlingsalternativ när träning inte gett önskad effekt. Eftersom kirurgi är förknippat med högre risker än fysioterapeutisk behandling och är mer resurskrävande är det inte ett förstahandsalternativ vid behandling.
Fysioterapeutiska behandlingsmetoder