Розрив меніска — узагальнена назва травматичного або дегенеративно-дистрофічного пошкодження меніска (або менісків) колінного суглоба. У молодому віці пошкодження менісків частіше зустрічається під час занять активними видами спортом. У людей старшого віку через те, що меніски менш еластичні, вони можуть пошкоджуватись через дистрофічні зміни у суглобі (остеоартроз) та через дегенеративні зміни безпосередньо у менісках. У більшості випадків, пошкодження менісків потребують артроскопічного оперативного лікування.
Розриви меніска є одними з найпоширеніших травм коліна.
Особливості будови меніска
Латеральний і медіальний меніски є волокнисто-хрящовими структурами у формі півмісяця, які разом покривають приблизно 70 % суглобової поверхні плато великогомілкової кістки і головним чином виконують функцію передачі навантаження та амортизації ударів через великогомілково-стегновий суглоб.
Меніски виконують важливу функцію в стабілізації та амортизації колінного суглоба. Задні роги меніска доповнюють функцію зв'язок у стабілізації колінного суглоба. 40–70 % осьового навантаження на колінний суглоб передається через меніски, які виконують функцію захисту суглобового хряща. Меніски на 40 % підвищують конгруентність контактуючих суглобових поверхонь та перерозподіляють синовіальну рідину по заворотах суглоба і доповнюють біомеханіку рухів коліна.Травматологія та ортопедія: підручник для студ. вищих мед. навч. закладів / за ред.: Голки Г. Г., Бур'янова О. А., Климовицького В. Г. — Вінниця: Нова Книга, 2013. ISBN 978-966-382-496-3
Кожен меніск має гострий вільний край, орієнтований у порожнину суглоба, та паракапсулярну широку частину, яка міцно зрощена з капсулою колінного суглоба. У кожному з менісків розрізняють передній ріг, тіло та задній ріг.
Зони кровопостачання меніска
В залежності від кровопостачання меніска за рахунок капілярів суглобової капсули колінного суглоба, меніск умовно поділяють на такі зони:
«Червона» зона. Паракапсулярна частина меніска завширшки до 1 мм, яка має добре кровопостачання. «Червоно-біла» зона. Частина меніска яка йде після червоної зони завширшки приблизно 1 мм. В ній капіляри є, але їх дуже мало. «Біла» зона. Найбільша зоною меніска — майже 80 % ширини, або приблизно 8 мм в якій капіляри відсутні.
Поділ на зони дуже важливий для оцінки репаративних можливостей при травматичному ушкодженні меніска — розірваний меніск у «червоній» або «червоно-білій» зонах може зростись. При розривах у «білій» зоні регенерація неможлива.
Механізм пошкодження У молодому віці пошкодження менісків частіше зустрічається під час занять активними видами спортом. У людей старшого віку через те, що меніски менш еластичні, вони можуть пошкоджуватись через дистрофічні зміні у суглобі (остеоартроз) та через дегенеративні змін безпосередньо у менісках. Ушкодження може виникнути при звичайних рухах у колінному суглобі (присідання та ін.). Частіше ушкоджується задній ріг меніска в зоні без кровопостачання. Часто пошкоджуються меніски на фоні хронічної нестабільності в колінному суглобі.
Механізм травми меніска комбінований — при екстремальному русі в суглобі меніск затискається між виростками стегна і гомілки та відривається від основної частини або місця фіксації або можливий варіант роздавлення. Частіше зустрічається ушкодження внутрішнього меніска (71 %), це пов'язано з його будовою та більшої фіксації до капсули суглоба. Латеральний меніск при травмах більш мобільніший тому ушкоджується рідше. Пошкодження менісків часто поєднується з пошкодженням зв'язок, хряща колінного суглоба. Медіальний меніск травмується у п'ять разів частіше, ніж латеральний меніск.
Ізольовані розриви меніска відбуваються внаслідок обертальних або зсувних сил, що поширюються на великогомілково-стегновий суглоб, особливо коли на меніски поширюється осьове навантаження — стоячи на колінах, навпочіпки, піднімаючи/переносячи велику вагу та дії, що вимагають швидкого прискорення/уповільнення, зміни напрямку та стрибків.
Класифікація пошкодження
За характером пошкодження меніска, виділяють:
Травматичне пошкодження; Дегенеративне пошкодження;
За локалізацією пошкодження:
Передній ріг меніска; Тіло меніска; Задній ріг меніска;
За зоною розриву:
Червона; Червоно-біла; Біла;
За видом пошкодження меніска та його орієнтації:
Вертикальний; Горизонтальний; Радіальний; «Ручка лійки»; «Дзьоб папуги»; Клаптевий; Складні розриви (комбінація горизонтальних, поздовжніх або вертикальних розривів); Розрив меніскового корінця; Найбільш типовими серед молодих пацієнтів є поздовжні вертикальні («ручка лійки») і радіальні розриви. Ці типи також зустрічаються одночасно з пошкодженнями зв'язок. Дегенеративні типи розривів, такі як горизонтальні та клаптеві, виявляють у старших вікових групах. Ці розриви зазвичай розташовані у задніх рогах менісків.
Новий тип розриву, відомий як розрив меніскового корінця, передбачає розрив у задньому корінці меніска. Вони виявляються як у латеральному, так і в медіальному менісках. Медіальні розриви є більш поширені, зустрічаються зазвичай серед людей середнього віку (> 50 років) і не є обов'язково пов'язані з травмою коліна. Розриви заднього корінця латерального меніска виникають під час травми колінного суглоба у молодих людей, найчастіше як поєднана травма разом із розривом передньої хрестоподібної зв'язки.
За часом пошкодження:
Гостре ушкодження меніска (упродовж 1 тижня з моменту первинної травми); Підгостре — 7–21 день з моменту травми; Застаріле ушкодження (якщо з моменту первинної травми пройшло більше 3-х тижнів);
Визначення локалізації ушкодження та часу з моменту травми важливий з урахуванням можливості репарації ушкодженої частини меніска. Якщо має місце ушкодження в зоні з кровопостачанням (червона, червоно-біла), але з моменту травми пройшло більше тижня, то вірогідність зрощення ушкоджених частин незначна. Якщо з моменту травми пройшло більше місяця сподіватись на зрощення ушкоджених частин меніска немає сенсу.
Симптоми Симптоми гострого ушкодження меніска маскуються за загальними симптомами болю, набряку, та порушення функції колінного суглоба (рухів та опори). Якщо пошкодження виникає у «червоній» або «червоно-білій», можливе виникнення крововиливу у порожнину суглоба (гемартроз). Потрібно враховувати, що наявність гемартрозу може свідчити також про пошкодження передньої або задньої схрещеної зв'язки, остеохондральному переломі, розриві капсули або колатеральних зв'язок, вивиху надколінника.
«Блокада» колінного суглоба — достовірний симптомом пошкодження меніска на фоні типового механізму травми. Проявляється неможливістю повністю розігнути ногу в коліні (защемлення частини меніска між суглобовими поверхнями).
Діагностика
Огляд У віддаленому періоді після травми, коли зникли гострі явища больового синдрому та реактивні зміни тканин суглоба, інформативною вважається клінічна діагностика. Основним, але не обов'язковим симптомом є періодичні «блокади» в колінному суглобі з болем та неможливістю повністю розігнути ногу, що виникають при певних рухах (відбуваються рецидиви защемлення відірваної частини меніска між суглобовими поверхнями) або пацієнт відчуває, що «щось» заважає нормальному руху у коліні. При цьому «блокада» суглоба може усуватись самостійно — хворому достатньо тільки зігнути-розігнути коліно та «потрусити» ногою. Розрив меніска може давати приглушений удар у момент повного згинання і розгинання колінного суглоба.
Переломи дистального епіметафіза стегнової кістки у 8–12 % випадків супроводжуються пошкодженням менісків та зв'язкового апарату колінного суглоба.
У хворих із застарілими ушкодженнями менісків часто виникають синовіїти, що обмежують максимальну амплітуду рухів у суглобі.
Відчуття «тріску» з миттєвим випотом у коліні під час сильного удару або травми пов'язане з розривом ПКС із можливим пов'язаним розривом медіального меніска. Навпаки, випіт, який розвивається більш поступово протягом 24 годин, більше свідчить про ізольований розрив меніска.
Клінічні тести для діагностики пошкодження менісків
Симптом «сходів» В. П. Перельмана — хворим з пошкодженим меніском важко спускатися сходами. Симптом Н. І. Байкова. Локальний біль при пасивному розгинанні у колінному суглобі. Симптом Аплея (тест Еплі). Пацієнт лежить на животі, нога зігнута в коліні під кутом 90°. Лікар фіксує стегно та ротує гомілку з осьовим навантаженням. Якщо тягнути ногу догори, тиск на меніск зменшиться, але це викличе напруження у зв'язках та можливий біль. Метою тесту є, перш за все, розрізнити ушкодження меніска та зв'язок. Симптом Мак-Маррея (тест МакМюррея). Локальний біль, «клацання» з боку меніска при пасивному згинанні та розгинанні з внутрішньою ротацією гомілки та другим етапом із зовнішньою ротацією. Симптом Штеймана. Пацієнт сидить, ноги звисають. Лікар виконує ротацію гомілки. Тест Thessaly — це динамічне відтворення навантаження на суглоб у коліні, і теорія тесту полягає в тому, що коліно з розривом меніска викличе ті самі симптоми, про які повідомляв пацієнт. Пацієнт стоїть на одній нозі, а лікар підтримує пацієнта, тримаючи його за витягнуті руки. Потім пацієнт згинає коліно на 5° і обертає стегнову кістку на великогомілковій кістці медіально і латерально тричі, зберігаючи згинання на 5°. Спочатку перевіряють неушкоджену ногу, щоб пацієнт міг навчитися утримувати коліно в зігнутому положенні. Потім тест повторюють при згинанні під кутом 20°. Тест вважається позитивним на розрив меніска, якщо пацієнт відчуває дискомфорт у медіальній або латеральній лінії суглоба або відчуття блокування/защемлення в коліні.
Інструментальна діагностика При всіх гострих травмах колінного суглоба (також і при пошкоджені менісків) проводиться наступна діагностика:
Рентгенографія у двох проекціях. Меніск на рентгенограмах не візуалізується, бо це хрящова структура, однак можливо виключити переломи кісток, що утворюють колінний суглоб. Соногографічне (ультразвукове) дослідження. Швидкий, зручний та неінвазивний метод, який має високу ефективність для виявлення патології синовіальної оболонки, позасуглобових зв'язок та менісків колінного суглоба, при цьому є можливість проводити динамічну візуалізацію їх при рухах. Але УЗ-картина розривів менісків та схрещених зв'язок колінних суглобів малоінформативна, оскільки лінія розриву не завжди помітна. Магнітно-резонансна томографія. Має ексклюзивну чутливість до патології суглобового хряща, внутрішньосуглобових зв'язок, кістки. Більш інформативним є динамічне МРТ-дослідження, проте воно майже не використовується у повсякденній практиці. МРТ є кращим методом діагностики гострих розривів меніска (розривів, які виникають внаслідок травми) через його високий рівень точності. Встановлено, що МРТ-зображення є 93 % чутливим і 88 % специфічним для розривів медіального меніска, а також 79 % чутливим і 96 % специфічним для латерального меніска.
Класифікація пошкодження меніска Stoller Ступінь ушкодження медіального та (або) латерального менісків колінного суглоба визначають на підставі даних магнітнорезонансної томографії та артроскопії за 4-ступеневою класифікацією Stoller.