Люмба́льна пункція — діагностична та лікувальна процедура, яку використовують у неврології, нейрохірургії, реаніматології, при діагностиці деяких інфекційних хвороб. Пунктують субарахноїдальний простір спинного мозку за допомогою спеціальної голки з мандреном у поперекових сегментах внаслідок чого вона й носить назву «люмбальна». Нейрохірурги також проводять субокципітальну пункцію (тобто пунктують велику потиличну цистерну головного мозку). Ці маніпуляції відносяться до поняття спинномозкова пункція, але досить часто, навіть у медичній літературі, саме люмбальну пункцію невиправдано називають спинномозковоюЦя назва є невдалою, адже створює непорозуміння у пацієнтів, які вважають, що назва «спинномозкова» означає, що їм будуть пунктувати речовину головного мозку, тоді як пункційна голка при проведенні саме люмбальної пункції проводиться у спинномозковий канал, де на цьому рівні хребта речовини спинного мозку вже немає. Люмбальну та інші пункції відносять до малих операційних втручань.
Історія Першим лікарем, який у грудні 1890 року виконав черезшкірну люмбальну пункцію успішно був Генріх КвінкеГенріх Квінке: життя, віддане мистецтву медицини 2017 («Прокол Квінке» — застарілий епонім).
Діагностичне значення За допомогою люмбальної пункції одержують люмбальний ліквор — спинномозкову рідину (СМР), що знаходиться у субарахноїдальному просторі спинного мозку. Дослідження ліквору є важливим діагностичним засобом у виявленні хвороб центральної нервової системи (ЦНС).
Показання для проведення люмбальної пункції Люмбальну пункцію проводять для розшифрування менінгеального синдрому, діагностики менінгітів, енцефалітів, пухлин головного та спинного мозку, субарахноїдального крововиливу, синдрому Рея, демієлінізуючих хворобах, нейросифілісі, синдромі Гієна — Барре. Для зменшення внутрішньо черепного тиску, наприклад при тяжкоому тривалому головному болю невідомого походження, ідіопатичній внутрішньомозковій гіпертензії (ще відома як ), нормотензивній гідроцефалії, та інш.. Також з метою знеболювання (місцева спинномозкова анестезія), введення лікувальних засобів в спинномозкові простори (наприклад антибіотиків)
Протипоказання для проведення люмбальної пункції Абсолютними протипоказаннями є наявність шкірних уражень у ділянці проведення пункції, агональний стан, наявність ознак застою на очному дні під час офтальмологічного дослідження, присутність генералізованих судом протягом 10 днів до проведення пункції, значні порушення дихання. У таких випадках потрібно або пошукати інше місце для проведення проколу (при шкірних ураженнях), або зачекати з проведенням пункції до поліпшення стану хворого. Як правило, наявність застою на очному дні, судом та порушень дихання є ознакою значного набряку-набухання головного мозку із вклинюванням мигдаликів мозочка та здавлюванням довгастого мозку у великий потиличний отвір із загрозою подальшої зупинки дихання та серцевої діяльності. У країнах розвиненої медицини, де проведення комп'ютерної томографії (КТ) мозку є доступним у межах навіть приймального відділення, рекомендують для уточнення стану мозку, розмірів субарахноїдального простору, проводити КТ перед люмбальною пункцією, особливо при підозрі на субарахноїдальний крововилив, абсцес мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, на наявність пухлини мозку, у хворих, старших за 60 років, у тих пацієнтів, що мають встановлені імунодефіцити, у яких є ознаки вогнищевих уражень ЦНС.
Процедура дослідження
Попередні дії Якщо передбачають проводити бактеріологічне дослідження СМР, то за 2-3 години до процедури мають бути підготовлені поживні середовища.
Пацієнт при люмбальній пункції має перебувати в положенні лежачи на боці (зрідка, сидячи), спину слід вигнути дугою, щоб остисті відростки хребців максимально розійшлися. Пацієнт має лежати на твердій поверхні (жорстка кушетка). Якщо хворий не здатен виконати інструкції через відсутність свідомості, його слід фіксувати у відповідному положенні. Проводять прокол спеціальною голкою, всередині якої знаходиться рухливий мандрен, як правило, між остистими відростками поперекових хребців LIII і LIV, рідше — або LII і LIII, LI і LII. Проміжок між LIII і LIV можна легко знайти — потрібно провести уявну лінію перпендикулярно хребту через верхні краї клубових кісток. Місце її перетину з хребтом покаже точку між остистими відростками LIII і LIV, куди і слід робити в подальшому прокол.
У населення існують певні перестороги стосовно люмбальної пункції. Люди вважають, що при проведенні цієї процедури начебто є можливість пошкодження спинного мозку голкою, що призведе до виникнення паралічу, смерті людини. Цьому сприяє і нерідкій неправильний вжиток медиками неправильного терміну «пункція спинного мозку». Насправді при люмбальній пункції відсутня можливість пошкодження безпосередньо речовини спинного мозку, адже у місцях проведення пункції її вже немає — у дорослих людей речовина мозку закінчується на рівні хребців T12-L1, тобто у місці переходу грудних хребців у поперекові. Тому в цьому плані процедура є безпечною і не може спричинити параліч або смерть.
У нейрохірургії за необхідності проводять ще пункцію спинномозкового субарахноїдального простору у вище розташованих сегментах хребта — грудних та шийних. Ця процедура є менш безпечною, адже субарахноїдальний простір на рівні цих хребців є тонким та існує загроза при необережній пункції пошкодити речовину мозку, яка присутня там, тому таку пункцію проводять виключно фахівці високого рівня.
Підготовка шкіри та анестезія перед проведенням пункції Перед проведенням пункції шкіру у місці обробляють з метою асептики спиртом, 0,5 % розчином йоду та знову спиртом, аби унеможливити потрапляння йоду через майбутній прокол до спинного мозку, що може призвести до деякого подразнення мозкових оболон. Після цього шкіру та глибші структури знеболюють за допомогою місцевих анестетиків (новокаїн, лідокаїн, тощо). Перед введенням анестетика слід зробити внутрішньошкірну пробу на переносимість препарату, адже місцеві анестетики при парентеральному введенні здатні спричинити розвиток смертельного анафілактичного шоку. Якщо проба є негативною, то можна далі проводити введення анестетика. Його набирають з ампули чи флакона усередину шприца, останній має бути оснащений найтоншою голкою для внутрішньошкірного введення. Всередину асептично обробленої шкіри у місці майбутнього люмбального проколу вводять голку, після чого з обережністю впорскують 0,2-0,4 мл анестетика з шприца до моменту створення такого вигляду шкіри, що нагадує лимонну кірочку. Адекватне знеболювання шкіри набагато зменшує больові відчуття пацієнта, що поліпшує проведення самой пункції. Анестетик після знеболювання шкіри, змінивши голку на таку, що застосовують для внутрішньом'язвого введення, вводять по центру «лимонної кірочки» глибше у тканини на 3-4 см, впорскуючи поступово по ходу руху голки усю дозу анестетика, що залишився в шприці після створення лимонної кірочки, знеболюючи, таким чином, і міжхребцеві зв'язки аж до твердої спинномозкової оболони.
Технологія проведення пункції При проколі пункційна голка проходить через шкіру, підшкірну жирову клітковину, міжхребцеві зв'язки, тверду спинномозкову оболону та павутиноподібну оболону, після чого потрапляє в субарахноїдальний простір, де циркулює ліквор, забір якого є головною метою цієї маніпуляції. При потраплянні голки до субарахноїдального простору лікар, що проводить пункцію, відчуває провал, що є знаком для нього перестати просувати голку та почати витягувати мандрен, щоб подивитися, чи виходить з голки рідина. Якщо рідина не з'явилася, то потрібно повернути мандрен, трохи обернути голку по своїй центральній осі та знову потягнути мандрен, щоб побачити, чи не з'явилась рідина. Якщо цього не відбулось, потрібно голку з введеним всередину її мандреном трохи посунути вперед та знову повторити усі попередні технологічні заходи.
При досягненні голки до субарахноїдального простору, вимірюють тиск циркулюючої там СМР, який, у лежачому положенні має в нормі дорівнювати 150—200 мм водного стовпа, у сидячому — в два рази вищий. Спочатку знімають 3-5 крапель, що містять домішки, набирають 1-2 мл СМР. При помітному зниженні тиску, що може вказувати на мозкову грижу або компресію спинного мозку, забір СМР припиняють. Тиск може впасти до нуля, навіть якщо взяти і 1 мл, при частковому або повному блокуванні спинномозкового каналу. В цьому випадку також забір СМР припиняють. Дуже часто в практичній діяльності в разі негайних клінічних ситуацій тиск не вимірюють за допомогою капіляру, а встановлюють тиск непрямо, за допомогою вимірювання швидкості витікання крапель. При цьому до вирішення питання про тиск рідини бажано мандрен повністю ніколи не витягувати, аби запобігти виникненню вклинювання мигдаликів мозочка та стовбура головного мозку у великий потиличний отвір, що несе за собою зупинку дихання та роботи серця. Вимірювання тиску за допомогою відповідного капіляру як правило застосовують для вирішення питання про наявність проблем з ліквородинамікою, при діагностиці синдрому лікворної гіпертензії, гіпотензії, тощо. При відсутності контакту з хворим через особливість змін його вищої психічної діяльності, неконтрольованому психомоторному збудженні вимірювання тиску за допомогою капіляру практично неможливе, ще й становить загрозу для асистента, що тримає капіляр, адже скло може в такій ситуації бути розбите і завдати поранень. Пряме і непряме вимірювання тиску цілком залежить від діаметра голки, правильності введення голки у субарахноїдальний простір. Якщо голка має невеликий діаметр, якщо її було введено таким чином, що вона вперлась у стінку, яка обмежує циркуляційний простір, то отримати вправні результати тиску, а, іноді, й самий ліквор, вкрай важко. а часто неможливо. Потрібно робити усе заново.
Діагностичні дії лікаря під час проведення пункції
Під час витікання ліквору лікар, що проводить люмбальну пункцію, має оцінити тиск рідини та зовнішній вигляд її. У нормі спинномозкова рідина витікає з частотою 50-70 крапель за хвилину, має вигляд чистої води.
Якщо процедуру не припиняють, то набирають ліквор у 3-4 пробірки з корками, по 2-3 мл для проведення певних досліджень. На бактеріологічне дослідження направляють найбільш мутний ліквор.
Оцінка результатів пункції після проведення лабораторного дослідження Подальша оцінка результатів дослідження спинномозкової рідини залежить від лабораторних тестів. В лабораторії проводять загальноклінічне дослідження ліквору, яке включає мікроскопічне дослідження мазка на наявність бактерій, найпростіших або грибків. Також в бактеріологічній лабораторії проводять бактеріологічний посів ліквору для виявлення бактерій. У лікворі на сьогодні є можливим проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з метою виявлення ДНК чи РНК збудників, які могли спричинити патологічний процес. На сьогодні часто проводять дослідження ліквору в імуноферментному аналізі (ІФА) з визначенням класів антитіл багатьох збудників. Норми загальноклінічних показників ліквору надані в таблиці: Показники Значення Колір Безбарвна Прозорість Прозора Тиск 150 — 200 мм вод. ст. (у положенні лежачі)300 — 400 мм вод. ст. (у положенні сидячі) Густина(часто ще її іменують щільністю) вентрикулярна рідина 1,002-1,004люмбальна рідина 1,006-1,007 Реакція, рН 7,35 — 7,8 Білок (виключно альбуміни) вентрикулярна рідина 0,10-0,22 г/ллюмбальна рідина 0,20-0,30 г/л Глобулінові реакції: реакції Панді, Нонне-Апельта, Фрідмана негативні Глюкоза вентрикулярна та люмбальна рідина 2,8-3,9 ммоль/л(половина від норми глюкози в крові) Хлориди вентрикулярна рідина 120—130 ммоль/ллюмбальна рідина 120—130 ммоль/л Цитоз (або плеоцитоз, кількість клітин): вентрикулярна рідина 0-3 клітин/1 мкл (0-3·106/л)люмбальна рідина 7-10 клітин/1 мкл (7-10·106/л) Вивчення нативних і забарвлених препаратів(мазок рідини) Нейтрофіли — 2-4 %лімфоцити — 60±20 %моноцити — 30±10 %еозинофіли, епендимоцити — рідко
Менінгізм