La encefalopatía espongiforme subaguda, más conocida como enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es un trastorno neurológico poco frecuente de carácter neurodegenerativo pero invariablemente fatal que evoluciona velozmente a la demencia y por último a la muerte, ocasionado por un plegamiento anómalo en una proteína llamada prion (PrP), que resulta en una mutación patogénica de su conformación tridimensional, habitualmente identificada como PrPSc. Los síntomas iniciales pueden incluir problemas de marcha, pérdida de la memoria, cambios en la personalidad, visión borrosa o ceguera, dificultad para pensar, insomnio, psicosis y movimientos bruscos e involuntarios (mioclonía). En un 10 % de los casos sigue un patrón de herencia autosómico dominante, que predispone al afectado a la mutación patogénica del prion y en un 85-90 % de los casos en donde la causa de la mutación del prion es desconocida el surgimiento de la enfermedad es esporádico. Se trata de una enfermedad de rápida progresión sintomatológica, con un pronóstico generalmente fatal, que afecta aproximadamente a una persona por millón (prevalencia de 1:106) a nivel global.
De acuerdo con la evidencia disponible, la ECJ resulta del plegamiento anormal de un prion. Este fenómeno parece estimular a que otras proteínas alteren sus formas, afectando su capacidad para funcionar. Por esto, se la clasifica entre las enfermedades priónicas o encefalopatías espongiformes transmisibles (EET), caracterizadas por presentar una forma anómala de la proteína priónica celular (PrPC). Estas enfermedades pueden existir en formas esporádicas (idiopáticas), hereditarias, y adquiridas. El término espongiforme alude al aspecto esponjoso que presenta en la autopsia el cerebro afectado.
Historia Aunque es posible que la enfermedad se conociera desde la más remota antigüedad, sus síntomas inespecíficos deben de haber sido confundidos con otros tipos de demencia durante siglos. En 1920, el neuropatólogo alemán Alfons Maria Jakob describió una serie de casos de seis pacientes con espasticidad y demencia progresiva asociada a una degeneración neurológica. Poco tiempo más tarde, otro neuropatólogo alemán, Hans-Gerhard Creutzfeldt publicó, de manera independiente, un caso similar. Jakob atribuyó el descubrimiento de la enfermedad a Creutzfeldt por haber descrito el síndrome por primera vez, sin darse cuenta de que él mismo lo había hecho de forma paralela. El primero en hacer uso del término «enfermedad de Creutzfeldt-Jakob» fue Walther Spielmeyer, en el año 1922. Algunos de los hallazgos clínicos que ellos describieron en sus primeros documentos sobre la ECJ no se corresponden con los criterios actuales sobre la misma, por lo que se considera altamente probable que algunos de los casos estudiados en sus investigaciones iniciales fueran víctimas de otra enfermedad.
La variante iatrogénica —es decir, de origen en el medio hospitalario— fue descrita por primera vez en 1974 en un paciente que había recibido un trasplante de córnea de un donante que sufría la variante idiopática de la enfermedad.
En 1966 la ECJ tipo Kuru fue transmitida al chimpancé probando su capacidad infecciosa. Este carácter infeccioso de la enfermedad fue descrita luego en 1968. Inicialmente se pensó que el agente causal era un virus, encontrándose luego que era una glucoproteína mal doblada y que puede tener condicionamiento genético. La proteína priónica fue identificada en estudios por Stanley B. Prusiner en 1982 por lo que recibió el premio Nobel de medicina en 1997. Fue descubierto luego que el componente genético se encuentra en el brazo corto del cromosoma 20. Epidemiología thumb|right|300px|Verde oscuro: regiones donde se han confirmado casos humanos de la ECJv; el verde claro señala sitios donde se registraron casos de EEB.
El ser humano es el único reservorio conocido para el prion de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). La ECJ aparece generalmente en la edad madura y evoluciona con rapidez, afectando en proporciones comparables a hombres y mujeres.Brown P, Cathala F, Castaigne P, Gajdusek DC. "Creutzfeldt-Jakob disease: clinical analysis of a consecutive series of 230 neuropathologically verified cases". Ann Neurol. 1986 nov;20(5):597-602. PMID 3539001 Globalmente, afecta a una o dos personas por millón anualmente. Los síntomas comienzan a una edad media de 61 años y el 70 % de los pacientes fallece al cabo de un año.
Para la forma esporádica de la enfermedad (ECJe) —que corresponde a un 85 % del total de casos— la media de diagnóstico son los 67 años, con una supervivencia a menudo limitada a los cuatro meses. Esta media tan avanzada implica, sin embargo, que exista la posibilidad de que la patología se infradiagnostique al compartir sintomatología con otras enfermedades con alta incidencia en esos rangos de edad. Para la variante causada por la encefalopatía espongiforme bovina (ECJv), la media de diagnóstico son los 26 años para aquellos que demuestran síntomas, y la supervivencia media es de 13-14 meses. Entre el año 2000 y el 2020, su incidencia se ha reducido considerablemente. En cuanto a la variante iatrogénica (ECJi), se hallaron por encima de 450 casos totales a escala global desde su descubrimiento en 1974 hasta 2017.
La presencia de casos de la enfermedad suele correlacionarse con un aumento de la vigilancia de la misma, especialmente en países en los que se han dado epidemias de ECJ. Otros factores que pueden contribuir a un registro mayor de incidencia en una sociedad son una edad media más avanzada, un aumento de la población, una mayor concienciación al respecto por parte de los profesionales de salud, y la existencia de métodos de diagnóstico más precisos. Ya que sus síntomas son similares a los de otras patologías neurológicas, existe la posibilidad de que la ECJ se confunda con ictus, nefropatía aguda, demencia general e hiperparatiroidismo en el diagnóstico.
Cuadro clínico Los primeros síntomas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob incluyen típicamente demencia —cambios de personalidad junto con deterioro de la memoria, el juicio y el pensamiento— y problemas de coordinación muscular. Las personas con la enfermedad también pueden experimentar insomnio, depresión o sensaciones inusitadas. La ECJ no ocasiona fiebre ni otros síntomas comunes. A medida que progresa la enfermedad, el deterioro mental del paciente se agudiza y aparecen síntomas piramidales y extrapiramidales como rigidez. A menudo comienza a tener contracciones musculares involuntarias llamadas mioclonos y puede quedar ciego por defecto cerebral, perder el control de los esfínteres o una amplia variedad de otros síntomas neurológicos que amenazan con la comodidad y la vida de la persona. Con el tiempo se deteriora la capacidad de moverse y hablar y caen en coma. La neumonía y otras infecciones complican a menudo el curso de la enfermedad y pueden conducir a la muerte por sí mismas.
La nueva variante Alrededor de 1920 se describieron algunos casos que probablemente fueran en realidad de ECJ adquirida, aunque muchos investigadores opinan que se trataba de otra enfermedad priónica denominada kuru, que se transmitía entre los nativos de la etnia fore de Nueva Guinea debido a los ritos funerarios de canibalismo familiar. El reservorio de la variante de la ECJ parece ser el ganado infectado por el prion de la encefalopatía espongiforme bovina.
En 1996, se reportó en el Reino Unido la "nueva variante" de ECJ (ECJv),Cabe señalar que en español a veces se utiliza este término de manera libremente intercambiable con la expresión "Síndrome de Creutzfeldt-Jakob", lo que puede ser motivo de confusión. y se describieron diez casos ocurridos entre 1994 y 1995.Will RG, et al. "A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK". Lancet. 1996 abr 6;347(9006):921-5. PMID 8598754 La nueva variante se puede transmitir por contagio entre distintas especies y, posiblemente, de persona a persona. Actualmente se postula que, en algunos casos, la forma adquirida de la ECJ sería la patología humana subsiguiente a la infección con el llamado "mal de la vaca loca", nombre con que se conoce la encefalopatía espongiforme bovina (EEB). No obstante, cabe aclarar que en el último caso, tanto la leche, como el músculo, el tejido adiposo y los fluidos (saliva, sangre, orina, semen) del ganado bovino carecen de capacidad infectiva por vía oral.Bermejo FP, Muñoz D. "Encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) o enfermedades producidas por priones". Rev Adm Sanitaria 2001;17:27-44.
Desde 1995 y hasta la mitad del año 2008 se han registrado 204 casos de este tipo, ocurridos mayoritariamente en Gran Bretaña.
Diagnóstico El diagnóstico correcto de la ECJ es muy difícil, porque a menudo los síntomas pueden confundirse con los de otros trastornos neurológicos progresivos tales como el Alzheimer o la enfermedad de Huntington. Sin embargo, la ECJ ocasiona inconfundibles cambios en el tejido cerebral, claramente visibles en la autopsia. También tiende a ocasionar un deterioro más rápido de las capacidades del paciente que la enfermedad de Alzheimer o la mayoría de los demás tipos de demencia.
En la actualidad no hay una prueba diagnóstica certera para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Cuando un médico sospecha la presencia de ECJ, la primera preocupación consiste en descartar otras formas tratables de demencia tales como la encefalitis (inflamación del cerebro) o la meningitis crónica, por lo que se requiere la evaluación por un neurólogo cualificado. Las pruebas estándar de diagnóstico incluyen una punción espinal para descartar otras causas de demencia y un electroencefalograma (EEG) para registrar el patrón eléctrico del cerebro, que puede ser particularmente valioso ya que muestra un tipo específico de anomalía en la ECJ.
La tomografía computarizada de cerebro puede ayudar a descartar la posibilidad de que los síntomas sean el resultado de otros problemas tales como un ataque al corazón o un tumor cerebral. Las exploraciones del cerebro mediante imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) también pueden poner de relieve patrones característicos de degeneración cerebral que ayuden a diagnosticar la ECJ.
La única forma de confirmar un diagnóstico de la ECJ es mediante una biopsia o autopsia cerebral. En una biopsia cerebral, el neurocirujano separa un pequeño trozo de tejido del cerebro del paciente a fin de que pueda examinarlo un neuropatólogo. Este procedimiento puede ser peligroso para el paciente y la operación no siempre obtiene el tejido de la parte afectada del cerebro. Debido a que un diagnóstico correcto de la ECJ no mejora el pronóstico ni las posibilidades de tratamiento, la biopsia cerebral no se aconseja a menos que se necesite para descartar un trastorno tratable. En una autopsia, se examina todo el cerebro después de la muerte.
Clasificación Hay tres clases principales de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ):
ECJ esporádica En estos casos, la enfermedad se presenta aun cuando la persona parece estar libre de factores de riesgo asociados, es decir, la etiología es desconocida. Su alcance es mundial, siendo ocasionada a veces por una mutación sin sentido del gen de la proteína priónica (PRNP). Otras veces, el envejecimiento es el único factor de riesgo consistente. Asimismo, se han identificado otras mutaciones que no causan directamente la enfermedad, pero vuelven a los individuos más susceptibles de contraer la infección con el prion. Estas últimas mutaciones estarían implicadas parcialmente en la incidencia esporádica de la enfermedad.