El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o MDE (en el original en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o DSM), editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (en inglés, American Psychiatric Association [APA]), es un sistema de clasificación de los trastornos mentales que proporciona descripciones de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos e investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar, intercambiar información y tratar los distintos trastornos. Es utilizado por investigadores, agencias reguladoras de medicación psiquiátrica, compañías de seguros de salud, empresas farmacéuticas, el sistema judicial y responsables de políticas públicas. Algunos profesionales de la salud mental usan el manual para determinar y comunicar un diagnóstico tras la evaluación de un paciente.
Hospitales, clínicas y aseguradoras en Estados Unidos pueden requerir un diagnóstico DSM para todos los pacientes con trastornos mentales. Investigadores en salud utilizan el DSM para categorizar pacientes con fines científicos.
El DSM evolucionó a partir de sistemas para recopilar estadísticas censales y hospitalarias psiquiátricas, así como de un manual del Ejército de los Estados Unidos. Las revisiones desde su primera publicación en 1952 han incrementado gradualmente el número total de trastornos mentales, eliminando aquellos que ya no se consideran como tales.
Las ediciones recientes del DSM han sido elogiadas por estandarizar el diagnóstico psiquiátrico basado en evidencia empírica, en contraste con la nosología orientada a teorías (rama de la medicina que se ocupa de la clasificación de enfermedades) utilizada en el DSM-III. Sin embargo, también ha generado controversias y críticas, incluyendo cuestionamientos sobre la fiabilidad y validez de muchos diagnósticos; el uso de divisiones arbitrarias entre la enfermedad mental y la "normalidad"; posible sesgo cultural; y la medicalización del sufrimiento humano. La misma APA ha publicado que la fiabilidad entre evaluadores es baja para muchos diagnósticos del DSM-5, incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada.
Su última edición es DSM-5-TR, publicada en marzo de 2022.
Definición de trastorno Según el DSM-IV-TR (la cuarta edición revisada del manual), los trastornos son una clasificación de categorías no excluyente, basada en criterios con rasgos definitorios. Los autores del manual admiten que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto, y que se carece de una definición operacional consistente que englobe absolutamente todas las posibilidades. Un trastorno es un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que, cualquiera que sea su causa, es una manifestación individual de una disfunción psicológica o biológica. Esta manifestación se considera síntoma cuando aparece asociada a un malestar (por ejemplo, el dolor), a una discapacidad (por ejemplo, el deterioro en un área de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
Existen pruebas de que los síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores étnicos y culturales. No hay que olvidar que la categoría diagnóstica es sólo el primer paso para el adecuado plan terapéutico, el cual necesita más información que la requerida para el diagnóstico.
Por ejemplo, la definición de ludopatía o pedofilia como trastorno mental responde exclusivamente a un objetivo clínico de investigación, lo cual la hace irrelevante al pronunciarse sobre el tema legal de responsabilidad penal. Esta definición no significa incapacidad mental o incompetencia ni falta de intencionalidad.
Historia y contexto El DSM, en su primera versión (DSM-I), al igual que la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), surgió de la necesidad de confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo respecto a qué contenidos debería incluir y, también, respecto al método de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. Algunos eventos importantes para la creación del DSM fueron los siguientes:
La necesidad de recolectar datos estadísticos en relación con los trastornos mentales, para el censo de 1940 en los Estados Unidos. El trabajo conjunto de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) y la Academia de Medicina de Nueva York para la elaboración de una nomenclatura aceptable para todo el país (para pacientes con enfermedades psiquiátricas graves y neurológicas). El Ejército de los Estados Unidos, por su parte, confeccionó en paralelo una nomenclatura más amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda Guerra Mundial. Por primera vez el CIE, en su sexta edición, incluyó un apartado sobre trastornos mentales.
Fue así como en 1952 surgió la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6. Debido a los desacuerdos que siguieron presentándose tanto respecto al DSM como respecto al CIE, se fueron generando nuevas versiones de cada uno. El DSM publicó la versión revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.
Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido por 5 o más miembros, y sus opiniones eran analizadas por entre 50 y 100 consejeros (representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comité elaborador, que constaba de 27 miembros (muchos de los cuales también presidían algún equipo particular).
Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer que se generara la mayor compatibilidad posible entre ambos documentos.
Primeras versiones ()
DSM-I (1952) El Comité de Nomenclatura y Estadísticas de la APA recibió el encargo de desarrollar una versión del Medical 203 específicamente para su uso en los Estados Unidos, con el fin de estandarizar el uso diverso y confuso de diferentes documentos. En 1950, el comité de la APA emprendió una revisión y consulta. Circuló una adaptación del Medical 203, la nomenclatura del Standard, y las modificaciones del sistema del VA a aproximadamente el 10 % de los miembros de la APA. El 46 % de los miembros respondió, y el 93 % aprobó los cambios. Tras algunas revisiones adicionales, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales fue aprobado en 1951 y publicado en 1952. La estructura y el marco conceptual eran los mismos que en el Medical 203, y muchos pasajes del texto eran idénticos. El manual tenía 130 páginas y enumeraba 106 trastornos mentales. Estos incluían varias categorías de "trastornos de la personalidad", generalmente diferenciados de la "neurosis" (nerviosismo, egodistónico).
El prólogo de esta edición se describe a sí mismo como una continuación del Manual Estadístico para el Uso de Hospitales de Enfermedades Mentales. A cada diagnóstico se le asignó un código equivalente en la CIE-6, cuando era aplicable. thumb El DSM-I se centra en tres clases de síntomas: psicóticos, neuróticos y conductuales. Dentro de cada clase de trastorno mental, se proporciona información para diferenciar condiciones con síntomas similares. Bajo cada categoría amplia (por ejemplo, "Trastornos Psiconeuróticos" o "Trastornos de la Personalidad"), se listan todos los diagnósticos posibles, generalmente desde el menos hasta el más grave. La versión de 1952 también incluye secciones que detallan cómo registrar los trastornos de los pacientes junto con sus datos demográficos. El formulario incluye información como la zona de residencia del paciente, estado de admisión, fecha/condición de alta y la gravedad del trastorno. Véase la Figura 1 para el formulario que se pedía usar a los psiquiatras para registrar información diagnóstica preliminar.
Además, la APA incluyó la homosexualidad en el DSM como una perturbación de la personalidad sociopática. Homosexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals, un estudio a gran escala de 1962 realizado por Irving Bieber y otros autores, se usó para justificar su inclusión como un supuesto miedo patológico oculto hacia el sexo opuesto causado por relaciones traumáticas entre padres e hijos. Esta visión fue influyente en la profesión médica. Sin embargo, en 1956, la psicóloga Evelyn Hooker realizó un estudio que comparaba la felicidad y el ajuste emocional de hombres homosexuales autoidentificados con hombres heterosexuales, y no encontró diferencias. Su estudio sorprendió a la comunidad médica y la convirtió en una heroína para muchos hombres gay y lesbianas, pero la homosexualidad permaneció en el DSM hasta mayo de 1974.
DSM-II (1968) En los años 60 surgieron numerosos desafíos al concepto mismo de enfermedad mental. Estos desafíos vinieron de psiquiatras como Thomas Szasz, quien sostenía que la enfermedad mental era un mito usado para encubrir conflictos morales; de sociólogos como Erving Goffman, que afirmaban que la enfermedad mental era otro ejemplo de cómo la sociedad etiqueta y controla a los inconformistas; de psicólogos conductistas que desafiaban la dependencia fundamental de la psiquiatría en fenómenos no observables; y de activistas por los derechos homosexuales que criticaban la inclusión de la homosexualidad como trastorno mental por parte de la APA.
La APA estuvo estrechamente involucrada en la siguiente revisión importante de la sección de trastornos mentales de la CIE (versión 8 en 1968). Decidió entonces seguir adelante con una revisión del DSM, publicada ese mismo año. El DSM-II era similar al DSM-I, incluía 182 trastornos y tenía 134 páginas. Se eliminó el término "reacción", aunque se conservó el término "neurosis". Tanto el DSM-I como el DSM-II reflejaban la psiquiatría psicodinámica predominante, aunque ambos manuales también incluían perspectivas biológicas y conceptos del sistema de clasificación de Emil Kraepelin. Los síntomas no se especificaban con detalle para trastornos concretos. Muchos se consideraban reflejos de conflictos subyacentes amplios o reacciones desadaptativas a problemas vitales, basados en la distinción entre neurosis y psicosis (aproximadamente, ansiedad o depresión en contacto con la realidad, frente a alucinaciones o delirios desconectados de la realidad). Se incorporó conocimiento sociológico y biológico bajo un modelo que no enfatizaba una frontera clara entre la normalidad y la anormalidad. Se descartó la idea de que los trastornos de la personalidad no implicaran malestar emocional.
Un estudio publicado en Science en 1973, el experimento de Rosenhan, tuvo gran repercusión y se consideró un ataque a la eficacia del diagnóstico psiquiátrico. Un artículo influyente de 1974, escrito por Robert Spitzer y Joseph L. Fleiss, demostró que el DSM-II era una herramienta diagnóstica poco fiable. Spitzer y Fleiss descubrieron que diferentes profesionales que usaban el DSM-II rara vez coincidían al diagnosticar pacientes con problemas similares. Al revisar estudios previos sobre dieciocho categorías diagnósticas principales, concluyeron que "no hay categorías diagnósticas cuya fiabilidad sea uniformemente alta. La fiabilidad parece ser solo satisfactoria para tres categorías: deficiencia mental, síndrome cerebral orgánico (pero no sus subtipos) y alcoholismo. El nivel de fiabilidad es apenas aceptable para la psicosis y la esquizofrenia, y es pobre para las categorías restantes".
Séptima impresión del DSM-II (1974)