Niskakipu tarkoittaa epämiellyttävää kudosvaurion vaaraan liittyvää tuntemusta kallonpohjan, lapaharjanteiden ja hartioiden rajaamalla alueella.
Ominaisuudet
Niskakivun voimakkuuden, laadun ja sijainnin muutokset ajan suhteen vaihtelevat paljon kivun syistä riippuen. Niskakivun kesto kuvataan yleisesti akuutiksi 3 kuukauteen asti ja krooniseksi tämän jälkeen. Niskakivun vaikeus vaihtelee äkillisesti pahenevista ja sietämättömän kovana jatkuvista niskakivuista aina lieviin harvoin ilmeneviin epämukavuuksiin. Myös kivun laatu vaihtelee; esim. päähän säteilevää niskan jäähtymisen ja lihasjännityksen aiheuttamaa kipua saatetaan kuvata vihlovaksi tai tuikkaavaksi.
Esiintyvyys
Niskakipu on hyvin tavallista. Niskakivun vallitsevuus edellisen kuukauden aikana Suomessa vuonna 2011 oli noin 34 % (miehet 27 %, naiset 41 %). Niskakivun osuus terveyskeskuslääkärin potilaiden tulosyissä Suomessa on noin 3–4 %.
Syyt
Fysikaaliset tekijät
Fysikaalisista tekijöistä erilaiset fyysiset kuormitustekijät saattavat lisätä niskakivun riskiä. Pitkäkestoinen toistotyö, käsien voiman käyttö, niskan neutraalista poikkeava asento, käsien kohoasento, istuminen ja vartalon neutraalista poikkeava asento voi lisätä riskiä. Ryhdin poikkeaminen neutraaliasennosta kuormittaa niskan rakenteita – ryhdin neutraaliasennossa painopistelinja kulkee seistessä korvan, olka- ja lonkkanivelen, polvilumpion takaa ja nilkan kautta ja istuessa korvan, olkapään ja suoliluun harjun kautta. Ylipainon biomekaaniset vaikutukset voivat myös olla merkittäviä. Toisaalta myös niska-hartiaseudun lihasten alikuormitus lienee haitallista; esim. vähäinen vapaa-ajan liikunta ilmeisesti lisää riskiä (lukuun ottamatta joitakin riskilajeja).
Liikenneonnettomuudet eivät ilmeisesti pidemmällä aikavälillä juuri lisää niskakivun riskiä. Kuitenkin esim. ajoneuvon suuri kiihtyvyys, matala etäinen niskatuki ja kasvot menosuuntaan sijoitettu lastenistuin voivat lisätä vakavan kaularankavamman riskiä. Onnettomuuden yhteydessä tai välittömästi sen jälkeen ilmentyvä kipu niskassa ja siihen liittyvä säteilevä kipu on syy hakeutua lääkärin vastaanotolle.
Kemialliset tekijät
Tupakointi saattaa lisätä vähän niskakivun riskiä. Mekanismit eivät ole selviä.
Biologiset tekijät
Niskakipu johtuu usein niska-hartiaseudun ja kallonpohjan lihasjännityksestä tai lihasjuostekivusta (myofaskiaalinen kipuoireyhtymä).
Korkea ikä, naissukupuoli ja ylipaino lisäävät ilmeisesti riskiä osittain epäselvin mekanismein. Ikääntymisen aiheuttamat kaularangan rappeumamuutokset ovat tavallisia myös täysin oireettomilla, eli nämä eivät suinkaan ole niskakivun riittävä syy. Ikääntymiseen liittyvään kaularankakulumaan kuuluu esim. välilevyrappeuma, nikamarappeuma (spondyloosi), nivelten jäykistyminen ja hermojuurikanavan ahtauma.
Kaularangan välilevytyrä ja hermojuurikanavan ahtauma voi aiheuttaa niskakivun ja hermojuurioireen (radikulopatia). Nikamarappeuma, välilevypullistuma tai kaulaytimen neurologinen sairaus voi aiheuttaa niskakivun ja selkäydinhäiriön (myelopatia). Rangan rakennepoikkeavuudet ja kierokaulaisuus aiheuttavat ryhdin ja pään asennon poikkeamia neutraaliasennosta. Esim. Scheuermannin tauti on geneettinen tai kehityksellinen sairaus, joka aiheuttaa synnynnäisen kyfoosin. Pitkän rintahermon vaurio, rintalihaskireys tai lapaluustabilaattoreiden heikkous aiheuttavat lapaluiden sirotusta. Lihasatrofiaa aiheuttavat yleisesti ottaen hermojen ja lihasten sairaudet sekä liikkumattomuus ja yleissairaudet.
Kaulan piiskaniskuvamma voi aiheuttaa niskakipua vaurion vaikeudesta riippuen. Piiskaniskuvamman kliinistä vaikeusastetta on kuvattu luokilla 0–IV: luokka 0 on oireeton, luokan I vamma aiheuttaa vain oireita, luokan II vamma aiheuttaa kliinisiä löydöksiä lukuun ottamatta luokan III voima-, tunto- ja refleksimuutoksia ja luokan IV vammassa on nikamien murtumia ja sijoiltaanmenoja.
Muita niskakivun biologisia syitä ovat muun muassa reumataudit dystonia ja CRPS kasvaimet ja infektiot kaula- ja nikamavaltimon dissekoitumat ja rinta- ja vatsaontelon kipuheijasteet (ml. sydäninfarkti).
Psykososiaaliset tekijät
Asentotottumukset ja kompensatoriset (esim. huonokuuloisuuden, kivun) asennot osana käyttäytymistä aiheuttavat kuormittavia poikkeamia hartioiden ja pään neutraaliasennoista. Työhön liittyvistä tekijöistä ainakin suuri työtaakka, tarkkuutta vaativat tehtävät, vähäinen sosiaalinen tuki, huonot vaikutusmahdollisuudet ja työtyytymättömyys saattavat lisätä niskakivun riskiä. Myös aiempi niskakipujakso ainakin ennustaa uutta niskakipujaksoa.
Vaikutukset
Niskakipu aiheuttaa paitsi kärsimystä myös heikentää toimintakykyä, kuten itsestä huolehtimista, nostamista, lukemista, keskittymiskykyä, työ- tai opiskelukykyä, autolla ajamista, nukkumista ja vapaa-ajan harrastamista. Seurauksena voi olla mielialan laskua, ahdistuneisuutta, stressiä ja päiväväsymystä. Pahanlaatuiselle syylle on tyypillistä, että niskakipu herättää aamuyöllä. Se aiheuttaa myös merkittäviä taloudellisia kustannuksia erityisesti epäsuorasti toimintakyvyn heikkenemisen ja työpoissaolojen vuoksi, mutta myös suoraan varsinkin fysioterapian ja fysikaalisten hoitojen vuoksi.
Ehkäisy
Tapaturmien torjunta on tärkeää. Ergonomisten menetelmien vaikutuksista on niukasti luotettavaa näyttöä, mutta fyysisiä kuormitustekijöitä (ks. kappale Syyt) kannattaa luultavasti vähentää ainakin suurilla työtapaan ulottuvilla muutoksilla. Ergonomisia toimenpiteitä voidaan kohdistaa suuren riskin työntekijäryhmiin – muita hyödyllisiä ennustetekijöitä ei ole löydetty.
Potilaan oma toiminta ja harjoittelu vaikuttaa lihasperäisen niskakivun ehkäisyssä eniten. Säännöllinen fysioterapia ja voimaharjoittelu parantaa lihaskuntoa ja lisää niskan lihaksien hallintaa. Niskaa kuormittavat asennot tulisi korvata ergonomisilla asennoilla mahdollisuuksien mukaan. Terveellisten elämäntapojen noudattaminen, ylipainon välttäminen sekä tupakoinnin lopettaminen ennaltaehkäisee niskakipujen syntymistä.
Tutkiminen
Strategia
Täsmällistä syytä niskakivulle ei usein kyetä määrittämään. Vakavien ja erityisten syiden aiheuttamat tilanteet tunnistetaan, mutta muuten niskakipua voidaan hoitaa oireenmukaisesti (vrt. epäspesifinen alaselkäkipu). Niskaoireisto erotetaan myös muiden alueiden samankaltaisista ongelmista, kuten sisäelinten heijastekivusta, päänsärkytiloista (jännityspäänsärky, migreeni), olkapääsairauksista (tendinopatia, jäätynyt olkapää, nivelrikko) ja ääreishermopinteistä (TOS, hartiapinteet, kyynärhermopinteet, värttinähermopinteet, rannekanavaoireyhtymä). Kuvantamiselle on pääsääntöisesti aihetta vain, kun on kliininen löydös, jonka perusteella epäillä vakavaa tai erityistä sairautta – tällöin tehdään ensin magneettikuvaus.
Vakavat ja erityiset syyt voidaan tunnistaa seuraavasti: Piiskaniskutapaturman aiheuttaman vamman vaikeusaste (0–IV) arvioidaan 24 tunnin sisällä. Luokka 0 on oireeton, luokan I vamma aiheuttaa vain oireita, luokan II vamma aiheuttaa kliinisiä löydöksiä lukuun ottamatta luokan III voima-, tunto- tai refleksimuutoksia ja luokan IV vammassa on nikamien murtumia tai sijoiltaanmenoja. Luokka IV tarvitsee kiireellisen leikkaustarpeen arvion. Myelopatiaa ennustavat alaraajaoireet, kuten kävelyvaikeus, spastisuus ja tuntohäiriöt, sekä virtsa- ja ulosteinkontinenssi. Epäily on aihe jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoidossa. Hermojuurioire on aihe leikkaustarpeen arviointiin ennen kroonistumista erityisesti, kun on motorinen puutosoire. Hermojuurihäiriön sijainti voidaan päätellä alustavasti C5–8-tasolle yläraajan kivun, puutumisen tai tuntomuutoksen sijainnin perusteella (C5 olkavarsi, C6 peukalo, C7 sormet II–III ja C8 sormet IV–V), heikentyneen liikkeen perusteella (C5 kyynärkoukistus, C6 ranneojennus, C7 rannekoukistus, C8 sormiloitonnus) ja heikentyneen jännerefleksin perusteella (C5 biceps brachii, C6 brachioradialis, C7 triceps brachii, C8 thenar). Jos yläraajan muutokset eivät noudata tätä hermoston perusrakennetta, kyseessä on todennäköisesti kaularangan ulkopuolinen hermoärsytys tai muu yläraajan häiriö. (Hermojuurissa on yksilöllistä vaihtelua ja päällekkäisyyksiä.) Syöpäsairautta ennustavat huono yleiskunto, laihtuminen, kuumeilu, poikkeava väsymys ja aiempi syöpäsairaus. Kaula- tai nikamavaltimon dissekoitumaa ennustavat aivohaverioireet, pulsoiva tinnitus ja muut hermoston toiminnan muutokset (erit. alempien aivohermojen).
Anamneesi ja status
Anamneesissa arvioidaan ainakin tapaturmat ja kuormitustilanteet (ml. mekanismi ja energia) ominaisuudet eli kesto, voimakkuus, laatu ja sijainti ajan suhteen muovaavat tekijät (ml. liike, lepo, aiempi hoito) haittavaikutukset elämän eri osa-alueisiin säteilyoireet, kuten yläraajan kipu, tuntomuutos ja lihasheikkous sekä muut erottelevat oireet, kuten huimaus, tasapainovaikeus, korvien soiminen, päänsärky, nielemisvaikeus ja muistivaikeus.
Statuksessa arvioidaan muun muassa kävely, ryhti ja pään asento, skolioosi, kyfoosi, lihaskato ja -hypertrofia ja tahaton liike inspektoiden kosketustunto sormilla, kiputunto puutikulla ja värinätunto ääniraudalla puristusvoima, olkavarren loitonnusvoima, kyynärvarren koukistus- ja ojennusvoima ja sormien levitys- ja pinsettivoima kaikki manuaalisesti hauislihaksen, olka-värttinäluulihaksen ja kolmipäisen olkalihaksen jänneheijasteet refleksivasaralla kaularangan liikkuvuus silmämääräisesti (riittävä 20° toistettavuus) tai goniometrillä hermojuurioire kompressiotestillä (esim. modifioitu Spurling), aksiaalisessa traktiossa ja olkavarren abduktiotestissä (negatiiviset informatiivisempia) ja lihasarkuus, kasvaimet ja paiseet palpoiden sekä myelopatiaepäilyssä alaraajojen jänneheijasteet sekä Babinskin, Lhermitten ja Hoffmanin merkkitestit.
Kuvantamistutkimukset
Magneettikuvaus on ensisijainen jatkotutkimus, kun kliinisesti on herännyt epäily vakavasta tai erityisestä sairaudesta. Yhteys kuvauslöydösten (erityisesti rappeumamuutosten) ja niskakivun välillä on kuitenkin suhteellisen heikko. Lisäksi valtimodissekaatiot eivät näy natiivikuvassa vaan tähän tarvitaan kontrastiaine (eli angiografia). Muuten kaularangan röntgenkuvaus on ensisijainen, kun merkittävää haittaa aiheuttava niskakipu on jatkunut 12 viikkoa. Tällä tutkimuksella voidaan havaita ainakin nivelreuman aiheuttama atlantoaksiaalinen subluksaatio tai piiskaniskuvamman aiheuttama murtuma tai dislokaatio. Yhteys rappeumamuutosten ja niskakivun välillä on kuitenkin heikko. TT-kuvaus voi olla hyödyllinen lähinnä luudutusleikkausten myöhäishaittojen arvioinnissa tai suurienergisissä piiskaniskuvammoissa.
Neurofysiologiset tutkimukset
ENMG- ja herätevastetutkimukset ovat yleensä tarpeettomia. Neula-ENMG on kuvantamista täydentävä vaihtoehto, jos erotusdiagnostiikkaa tarvitaan ja tähän ei olla saatu riittävää selvyyttä kliinisesti ja kuvantamalla. Paras tutkimusajankohta on 1–2 kuukautta hermoärsytysoireen alusta. Pinta-EMG:stä ei ole hyötyä.
Hoito
Strategia
Vakavien niskakipuun liittyvien sairauksien akuuttivaiheen seuranta, hoidon suunnittelu ja mahdollinen leikkaushoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa, mutta hoidon konservatiivinen toteutus tapahtuu perusterveydenhuollossa.
Niskakipua hoidetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Hoidon jatkuvuus on luultavasti hyödyllistä myös niskakivun hoidossa; tätä voidaan lisätä esim. omalääkärijärjestelmällä.
Ensisijainen tavoite on ehkäistä niskakivun pitkittyminen. Selvät kipua pahentavat kuormitustekijät pyritään heti poistamaan. Säteilevässä niskakivussa käytetään samoja menetelmiä kuin paikallisen kivun hoidossa mahdollisen leikkaushoidon lisäksi. Moniammatilliselle kuntoutukselle alkaa olla yleensä tarvetta 8–12 viikkoa kestäneessä niskakivussa ja esim. piiskaniskuvamman jälkeisessä kroonisessa niskakivussa – kuntoutustarpeen arviointi vaatii kuitenkin kokonaisvaltaisuutta. Vaikka kroonista kipua ei kyetä enää merkittävästi lievittämään, toimintakykyä ja sopeutumista voidaan edelleen edistää muilla keinoilla.