A köldökzsinórvér sejtek a csontvelőben lévő vérképző őssejtekkel azonos regenerációs képességgel rendelkeznek, ezért alkalmazásuk a transzplantációban rendkívüli jelentőséggel bír. 1988-ban egy csontvelő-elégtelenségben szenvedő fiúnál (Fanconi-anémia) történt sikeres köldökzsinórvér átültetés, és ezt követte más hematológiai betegségekben az egyre sikeresebb és egyre kiterjedtebb felhasználásuk. Az elmúlt évtizedekben a köldökzsinórvér sejtek transzplantációs előkészítésére és tartós életben tartására biológiai rendszer épült ki laboratóriumokkal, mely lehetővé teszi a sejtek tömeges felhasználását és olyan új módszerek kidolgozását, amelyek a köldökzsinórvér sejtek más szöveti sejtekké történő átalakítását tehetik lehetővé.

Az EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, Európai Vérképző Őssejt Transzplantációs Társaság) adatai szerint 2012-ben 48 (38 európai, illetve 10 társult) ország 661 transzplantációs központjában 37 818 hematopoetikus őssejt (HSC) átültetést végeztek. A beavatkozások 59%-a saját őssejtek visszaadásával járó (autológ), 41%-a más személytől származó (allogén) átültetés volt. Az allogén transzplantációkhoz felhasznált minták 23%-ban csontvelőből, 72%-ban perifériás vérből (PBSC) és 5%-ban köldökzsinórvérből származtak. Az esetek 38%-ában a HLA-azonos testvér, 8%-ban egyéb családtag és 54%-ban független donortól származó minta került felhasználásra. A transzplantációk fő indikációi: leukémiák (32%, 95%-ban allogén); limfoid daganatok) non-Hodgkin-limfóma (NHL), Hodgkin-limfóma (HD), plazmasejt rendellenességek (PCD); 57%, 89%-ban autológ), szolid tumorok (5%, 97%-ban autológ) és nem rosszindulatú betegségek (többségében autoimmun betegség, AID; 6%, 90%-ban allogén) voltak. Az összesítésben 11 országból 21 központ számolt be arról, hogy kezelt nem vérképzőszervi rendellenességet HSC terápiával (189 kezelés), ahol a beavatkozások indikációi elsősorban szív-és érrendszeri betegségek (152 transzplantációból 140 autológ), neurológiai rendellenességek (20 eset, kizárólag autológ), illetve szöveti regeneráció (9 esetből 7 autológ) voltak. Ezen túlmenően 403 betegnél alkalmaztak GVHD (graft-versus-host disease) megelőzésére, illetve kezelésre mesenchymalis stroma sejteket, így vélelmezhetően ezeken a területen is várható az őssejt-kezelések számának hazai emelkedése. Bár az EBMT 1990 óta gyűjt adatokat, csak a 2012. évben elemezte először külön a 18 év alatti gyermekeken és a felnőtteken a különböző őssejtforrásokkal végzett transzplantációkat, lehetővé téve az adatgyűjtésben részt vevő országok transzplantációs gyakorlatának pontosabb megismerését.

HSC-transzplantációk gyermekkorban

2012-ben összesen 4041 transzplantációt, az összes beavatkozás 11%-át gyermekeken végezték, melyek 71%-a allogén, 29%-a pedig autológ beültetés volt. Az autológ transzplantációk döntő többségében perifériás vért, kisebb mennyiségben pedig csontvelőt, illetve saját köldökzsinórvért alkalmaztak. Az allogén minták 40%-ban HLA-azonos testvértől, illetve ikertestvértől, 12%-ban egyéb családtagtól és 48%-ban nem családi donortól (független donortól) származtak. Az őssejtek eredete allogén transzplantációknál 60%-ban csontvelő, 29%-ban perifériás vér, 11%-ban (316 esetben) köldökzsinórvér volt. Az allogén őssejt-transzplantációk fő indikációi: 26%-ban ALL (akut lymfoid leukémia), 14%-ban AML (akut myeloid leukémia), 16%-ban PID (primer immunhiányos betegség) és 12%-ban MDS/MPS (myelodisplasiás szindróma/myeloproliferatív szindróma). Autológ HSCT-ék leggyakoribb indikációi a neuroblasztóma (35%), valamint egyéb szolid tumorok (31%) voltak. Gyermekkorban az allogén - autológ transzplantációs arány fordított a felnőtteknél megfigyelhető 62%-os autológ túlsúlyhoz viszonyítva, ami egyrészt azzal magyarázható, hogy a veleszületett betegségek csak allogén átültetéssel gyógyíthatók, másrészt az autológ átültetéssel kezelhető malignus vérképzőrendszeri betegségek (lymphomák, myeloma multiplex) gyermekeknél ritkábban fordulnak elő.

Köldökzsinórvér hazai, európai, illetve világviszonylatban történő felhasználása

Az EBMT adatai szerint 2012-ben köldökzsinórvér 764 esetben (az összes transzplantáció 5%-a) került felhasználásra: 319 mintát gyermekek és 445 mintát felnőttek kezelésénél alkalmaztak. A köldökzsinórvér minták 91%-a független donortól, 8%-a HLA-azonos testvértől, 0,1%-a egyéb családtagtól származott. Hat alkalommal autológ transzplantációt végeztek (három esetben felnőtt páciensnél). Az EBMT 2011-ről közölt adataihoz viszonyítva a köldökzsinórvér, mint őssejtforrás felhasználási aránya csökkent, de a rokon donoros felhasználások száma jelentősen emelkedett (2011-ben 46 esetben került HLA-azonos KZSV felhasználásra). A független donortól származó köldökzsinórvér-transzplantációk 74%-át (511 beültetést) Franciaországban, Spanyolországban, Olaszországban, az Egyesült Királyságban és Hollandiában végezték.

2012-ben öt hazai terápiás központ jelentett adatokat az EBMT-nek, de közülük csak kettőben végeznek gyermekeken őssejt-transzplantációkat (Szent László Kórház, Budapest; B.-A.-Z. megyei Kórház Gyermekegészségügyi Központ, Miskolc). A két központ adatai alapján hazánk a 10 millió főre jutó köldökzsinórvér felhasználások tekintetében igen előkelő – Franciaországgal megegyező – helyre került.

Amennyiben az európai adatok mellé a világ köldökzsinórvér felhasználási adatait állítjuk a BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide) összegzései alapján, akkor azt találjuk, hogy a gyermekeken végzett allogén köldökzsinórvér transzplantációk száma 2007 óta évente 1250 körül alakul, amelynek 25%-át tehát az európai felhasználás teszi ki. Felnőtteknél növekvő tendencia figyelhető meg a világ éves köldökzsinórvér transzplantációiban (2012-ben 2750 transzplantációt végeztek); különösen Japánban és Koreában intenzív a növekedés elsődlegesen a recipiensek kisebb testtömege miatt.

Gyermekek őssejt-átültetésének hazai gyakorlata

A csontvelő-transzplantációk indokoltságának szakmai elbírálására és az átültetések sorrendjének eldöntésére létesült a Nemzeti Hemopoetikus Őssejt Gyermek Transzplantációs Bizottság, mely havonta ülésezik a SE II. sz. Gyermekgyógyászati Klinikán. A Bizottság dönt a transzplantáció elvégezhetőségéről és szükség esetén haladéktalanul megindítja az idegen donorkeresést. A Bizottság várólistát vezet (61/2003. (X. 27.) ESzCsM rend. 14. § (1) bek.), mely tartalmazza a transzplantáció szempontjából fontos egészségügyi adatokat, a gyermek egészségi állapotát és annak változását, a transzplantációs központ nevét, a várakozás okát (pl. idegen donor keresése). Az OVSZ oldalán hozzáférhető az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az őssejttranszplantációk szakmai szabályairól és indikációkról, amelyben a köldökzsinórvér minták felhasználási köre is nevesítésre került: Acut myeloid leukémia (AML) Acut lymphoid leukémia (ALL) Krónikus myeloid leukémia (CML) Non-Hodgkin-lymphoma (NHL) Myelodysplasiás szindróma (MDS) Súlyos csontvelői elégtelenség (BMF) Haemoglobinopathiák súlyos formái Súlyos kombinált immundefektus (SCID) Wiskott Aldrich szindróma (WAS) Súlyos leukocita adhéziós deficientia Krónikus granulomatosis X kromoszómához kötött lymphoproliferativ szindróma Osteopetrosis Lizoszomális raktározási betegségek súlyos formái Egyéb tárolási betegségek

Bizottsági döntés szükséges az autológ átültetésekhez is szolid tumorok esetén: neuroblastoma, medulloblastoma, Ewing sarcoma stb. A Bizottság természetesen a felsorolt indikációktól eltérő eseteket is kivizsgál és dönt a transzplantáció indokoltságáról, de az EU országok etikai alapelvének megfelelően csak olyan eljárásokat tartanak támogathatónak – Magyarországon és bárhol a világon –, amelyek más EU országokban is engedélyezhetők lennének.

Összefoglalás

A köldökzsinór-átültetés nem statikus, hanem folyamatosan fejlődő módszere a transzplantációnak. Gyakorlattá vált allogén átültetések esetén a két HLA identikus köldözsinórvér felhasználása az un. tandem transzplantáció. A köldökzsinórvér sejtek tenyésztésére, a sejtek számának növelésére is egyre biztatóbb kísérletek vannak. Ezen módszerek további fejlesztésére azért van szükség mert az őssejt-transzplantációra szoruló betegek mindössze 25-30%-a rendelkezik HLA-identikus családi donorral (gyermekeknél a kis születésszám miatt kb. 15%) és a betegek kb. egyharmadának találnak megfelelő független donort a világszerte regisztrált ~23 millió donor között. A hazai statisztikák azonban azt mutatják, hogy az idegen donoros transzplantációk aránya gyermekkorban folyamatosan emelkedik: 2004-ben 56%, 2008-ban 71%, 2010-ben 91% volt, vagyis egyre növekvő arányban szorulnak rá a családok a független donor keresés gyakran 3-4 hónapig tartó „procedúrájára”, amely az esetek kb. 20%-ában sikertelen. Az EBMT 2012-re vonatkozó elemzése azt mutatja, hogy Európában folyamatosan emelkedik a HLA identikus családi donor eredetű köldökzsinórvér minták felhasználása, így lassan nálunk is felértékelődik a családi bankok jelentősége, hiszen a hazai allogén köldökzsinórvér transzplantációk tekintetében már most is igen előkelő helyen vagyunk. A közösségi bankok és a családi bankok működésének szembeállítása azért helytelen, mert a gyűjtött minták számának emelkedése várhatóan növelni fogja a családi bankok jelenleg még kis mértékű hazai kihasználtságát és lehetőséget ad közös működtetésű közösségi és családi bank létrehozására. Közösségi bank hiányában lassabban ugyan, de a gyűjtött minták számának emelkedése várhatóan tovább fogja növelni a családi bankok jelenleg még kis mértékű hazai kihasználtságát. Az USA-ban folyó autológ klinikai kísérletek, illetve a nem vérképzőszervi rendellenességek (pl. szív-és érrendszeri betegségek) kezelésében elért sikerek talán belátható időn belül kiszélesíthetik a köldökzsinórvér eredetű őssejtek felhasználási területeit.

Jegyzetek

Kategória:Orvostudomány Kategória:Sejtbiológia