Col termine tumore cerebrale si indica una neoplasia che interessa il cervello. Questa denominazione viene usata molto frequentemente anche a indicare i tumori che si sviluppano nella scatola cranica o in generale nel sistema nervoso centrale (SNC).
In letteratura i tumori cerebrali hanno una prima grossolana suddivisione in primari (cioè originantisi nel cervello) e metastatici (con origine in altro organo del corpo). Di questi ultimi, anche se hanno una incidenza pari a circa 10 volte i primi,Buckner JC, Brown PD, O'Neill BP, Meyer FB, Wetmore CJ, Uhm JH (2007). Central nervous system tumors. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86. si farà cenno in fondo alla voce, rimandando ad altre specifiche voci la trattazione estesa.
Tumori primari
Tab.1. Distribuzione dei tumori del SNC per sottotipo istologicoCBTRUS 1998-2002 (N=63.968)Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Program of Cancer Registries (NPCR). Central Brain Tumor Registry of the United States. Available at: www.cbtrus.org /reports //2005-2006/2006report.pdf. Accessed August 21, 2007. Come citato in Buckner JC et al (2007). Central nervous system tumors. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86.IstologiaPercentualeGlioblastoma*20,3Astrocitoma*9,8Oligodendroglioma*3,7Ependimoma*2,3Tumori embrionali (compr. Medulloblastoma)1,7Tumori della guaina dei nervi periferici8,0Meningioma30,1Linfoma3,1Craniofaringioma0,7Tumori della ghiandola pituitaria6,3Altri14,0(*) In SNC i gliomi rappr. il 40%ca. di tutti i tumori e il 78%ca. dei tumori maligni.
I tumori primari del sistema nervoso centrale comprendono un variegato insieme di entità patologiche (Vedi Tabella 1 e la voce Classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale.), ciascuna con una sua distinta storia naturale.
Per il fatto che i tumori della glia costituiscono da soli quasi il 40% di tutti i tumori di cui ci stiamo occupando, possiamo operare una prima distinzione tra tumori gliali (gliomi) e tumori non gliali.
Tumori gliali (Gliomi) I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule astrocitiche della glia), gli oligodendrogliomi (dalle cellule oligodendrogliali) e gli ependimomi (dalle cellule ependimali). La Tabella 2 riporta il peso di ciascun elemento della famiglia dei gliomi.
Tab. 2. Distribuzione dei gliomi per sottotipo istologicoCBTRUS 1998-2002 (N=25.539)IstologiaPercentualeGlioblastoma*50,7Astrocitoma anaplastico*7,9Astrocitoma diffuso*1,7Astrocitoma pilocitico*5,7Altri astrocitomi*9,1Oligodendroglioma9,2Ependimoma5,6Altri10,1(*) Gli astrocitomi (compreso il glioblastoma) rappresentano il 75%ca. di tutti i gliomi. Ai gliomi l'enciclopedia dedica una voce specifica, alla quale conviene riferirsi.
Tumori non gliali Medulloblastoma
Il medulloblastoma, come altre neoplasie embrionali quali il tumore cerebrale neuroectodermico primitivo o il neuroblastoma cerebrale, è un tumore maligno del sistema nervoso centrale molto raro nella popolazione adulta (oltre 18 anni). È il tumore cerebrale maligno più frequente nell'infanzia, anche se pure i giovani ne sono a rischio. Il picco d'incidenza si verifica nei bambini di età inferiore a 15 anni. Ogni anno in Italia si ammalano 350-400 bambini.
Questo tumore è tipico della fossa cranica posteriore, ove si localizza in entrambi gli emisferi del cervelletto (più frequentemente nell'adulto) a livello del verme cerebellare (tipica sede dei medulloblastomi in età pediatrica). Essendo invasivo ed a rapida crescita, si diffonde ad altre parti del sistema nervoso centrale attraverso il liquor: può infiltrarsi nel pavimento del vicino quarto ventricolo ed estendersi nella sua cavità, e può anche passare nelle meningi. Più raramente, può dare metastasi extracraniche.
I sintomi al presentarsi della neoplasia includono perdita di equilibrio, mancanza di coordinazione, diplopia, disartria e, a causa del coinvolgimento del quarto ventricolo (per il quale è comune un idrocefalo ostruttivo), i segni dell'idrocefalo, includenti cefalea, nausea, vomito, andatura instabile.
La risonanza magnetica usualmente rivela una lesione massiva a significativo contrast enhancement coinvolgente il cervelletto. Come sopra si diceva, il medulloblastoma ha un'alta propensione ad infiltrarsi localmente nelle leptomeningi, così come a propagarsi attraverso lo spazio subaracnoideo coinvolgendo i ventricoli, la convessità cerebrale, le superfici leptomeningee spinali. Risulta di conseguenza necessario sottoporre a risonanza l'intero asse cranio-spinale.
È affidato alla chirurgia il compito di rimuovere quanto più è possibile della massa rappresentata dalla lesione; l'esistenza di residui tumorali postchirurgici conducono ad una prognosi peggiore. Foriera di prognosi non favorevole è anche la presenza di cellule tumorali nel liquido cerebrospinale ovvero la rilevazione alla risonanza di metastasi leptomeningee.
La chirurgia da sola di solito non è curativa, mentre lo può risultare in certi casi l'aggiunta di radioterapia all'asse cranio-spinale, con focalizzazione sul sito del tumore primario.
L'aggiunta di chemioterapia dopo la radioterapia aumenta il tasso di guarigione. Si usano farmaci a base di platino (cisplatino o carboplatino), etoposide, e un agente alchilante (ciclofosfamide o lomustina) insieme alla vincristina. Con appropriato trattamento i casi di lunga sopravvivenza (superiore a 3 anni), per i pazienti di medulloblastoma, vanno dal 60% all'80%.Packer RJ, Cogen P, Vezina G, Rorke LB (1999). Medulloblastoma: clinical and biologic aspects. Neuro Oncol. 1999 Jul;1(3):232-50.
Meningioma
I meningiomi sono i tumori intracranici più diffusi (Vedi Tabella 1). Sono solitamente benigni ed originano dall'aracnoide, che ricopre il cervello e il midollo spinale. L'incidenza di questo tipo di tumori è di circa 2 casi all'anno ogni abitanti. Sono più comuni nelle donne, nella sesta e settima decade di vita. La loro frequenza è maggiore per i pazienti con neurofibromatosi di tipo 2. La perdita del cromosoma 22 è caratteristica dei meningiomi, benché ancora non sia chiaro il significato prognostico di questa scoperta.
Nonostante questa lesione esprima recettori per androgeni, estrogeni, progesterone e somatostatina, le terapie dirette all'utilizzo di questi recettori non hanno ancora mostrato efficacia.
I pazienti con meningioma possono presentare la sintomatologia tipica di una lesione massiva nella scatola cranica, incluse crisi epilettiche e deficit neurologici focali.Rohringer M, Sutherland GR, Louw DF, Sima AA (1989). Incidence and clinicopathological features of meningioma. J Neurosurg. 1989 Nov;71(5 Pt 1):665-72.Lieu AS, Howng SL (2000). Intracranial meningiomas and epilepsy: incidence, prognosis and influencing factors. Epilepsy Res. 2000 Jan;38(1):45-52.
Il meningioma, che può essere anche asintomatico, viene talvolta scoperto incidentalmente da una TAC o da una risonanza magnetica effettuate per altre ragioni. Questo tumore presenta alla risonanza un aspetto caratteristico che consiste, di norma, in un contrast enhancement uniforme lungo la dura, con netta separazione dal parenchima cerebrale. Altra caratteristica (benché non presente in tutti i casi) è la cosiddetta “coda durale”, rappresentato da un enhancement che si estende oltre la lesione, ad indicare il punto di ancoraggio nella dura.START Oncology in Europe (2009). Meningioma. URL consultato il 22 marzo 2009.
Frequente è la presenza di edema peritumorale, conseguenza del fattore di crescita vascolare endoteliale secreto dalle cellule tumorali, che influenza a sua volta l'effetto massa locale.
Molti meningiomi scoperti incidentalmente non necessitano di trattamento al momento della diagnosi iniziale. Per i pazienti con mengiomi asintomatici può risultare appropriato limitarsi a tenere la lesione sotto osservazione. L'evidenza epidemiologica suggerisce che i due terzi di questi pazienti non avrà sintomatologia straordinaria.Go RS, Taylor BV, Kimmel DW (1998). The natural history of asymptomatic meningiomas in Olmsted County, Minnesota. Neurology. 1998 Dec;51(6):1718-20.
Se si riscontra nel paziente un significativo effetto massa, vi siano o no dei sintomi, il trattamento di elezione è normalmente la resezione completa. L'escissione è spesso realizzabile se il meningioma è situato sulla convessità cerebrale, il solco olfattivo, il seno sagittale superiore o la fossa posteriore. La resezione può risultare molto più difficoltosa se il tumore si presenta in altri siti, quali le regioni sfenoidale, parasagittale, orbitale, tentoriale o del clivus. In tali circostanze per il controllo del tumore risultano molto utili la radioterapia classica o la radiochirurgia stereotassica.
In uno studio della Mayo Clinic, che confrontò la percentuale di controllo del tumore dopo resezione chirurgica e con radiochirurgia, in pazienti con meningioma intracranico di dimensioni medio-piccole e senza sintomi da effetto massa,Pollock BE, Stafford SL, Utter A, Giannini C, Schreiner SA (2003). Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 resection for patients with small- to medium-size meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Mar 15;55(4):1000-5. la radiochirurgia risultò ottenere un migliore controllo del tumore (98% contro 88%) e con minori complicanze (10% contro 22%) rispetto alla escissione chirurgica. La chirurgia stereotassica è normalmente riservata alle lesioni più piccole (cioè inferiori a 3–4 cm), laddove per lesioni più grandi ovvero prossime a strutture critiche, come i nervi ottici, si usa la radioterapia frazionata.
Per quanto riguarda la chemioterapia, ad oggi nessun intervento farmacologico ha mostrato efficacia antitumorale riproducibile.
Raramente i meningiomi presentano caratteristiche istologiche atipiche o di franca malignità. In questi rari casi però essi risultano altamente aggressivi. L'approccio a tali tumori è identico a quello per i tumori benigni, con la differenza che la radioterapia postchirurgica diventa usuale e non episodica.
Linfoma primario del SNC
I linfomi primari del sistema nervoso centrale (cioè che sorgono nel SNC in assenza di linfoma al di fuori del SNC al momento della diagnosi) Deckert M, Paulus W (2007). Malignant lymphomas, in Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds) (2007). World Health Organization Classification of Tumours of the Central Nervous System. IARC, Lyon ISBN 92-832-2430-2. costituiscono approssimativamente dal 2% al 3% di tutti i tumori cerebrali dei pazienti con un normale sistema immunitario (Cfr. Tabella 1).
Il tumore è più comune nei maschi dai 55 ai 60 anni; quasi metà di tutti i linfomi si hanno in pazienti che hanno più di 60 anni e circa un quarto in pazienti con più di 70. L'incidenza sembra che stia aumentando, anche se non è chiaro se tale aumento sia reale o rifletta un'alterazione di rilevazione.
Esposti a un maggior rischio di linfoma del SNC sono sicuramente i pazienti con un sistema immunitario compromesso, quindi coloro che hanno subito un trapianto d'organi, quelli che hanno un'immunodeficienza congenita o una malattia autoimmune o che sono infetti dal virus dell'AIDS. I linfomi cerebrali associati al virus dell'immunodeficienza sono collegati con il virus di Epstein-Barr, in particolare nei pazienti con un conteggio di linfociti CD4Janssen-Cilag SpA Divisione Tibotec Conta CD4 & carica virale. URL consultato il 25 marzo 2009. di meno di 500 cellule per millimetro cubo (di sangue).
La maggior parte dei linfomi del SNC è del tipo a cellule B grandi.
I pazienti presentano una varietà di sintomi caratteristici di lesione massiva focale o multifocale. La risonanza mostra di solito tumori, con contrast enhancement omogeneo, all'interno della materia bianca periventricolare profonda. Multifocalità ed enhancement disomogeneo sono tipici in pazienti con sistema immunitario compromesso.