Il volo Alaska Airlines 261 era un volo dell'Alaska Airlines partito dall'Aeroporto Internazionale Lic. Gustavo Díaz Ordaz di Puerto Vallarta, Messico, fino all'Aeroporto Internazionale di Seattle-Tacoma, Washington con scalo a San Francisco, California.
Il 31 gennaio 2000, intorno alle ore 16:20 locali, il McDonnell Douglas MD-83 che operava il volo precipitò nell'oceano Pacifico a a nord dell'isola californiana di Anacapa, subito dopo aver segnalato problemi agli stabilizzatori. L'aereo andò completamente distrutto nell'impatto con l'acqua e non ci fu nessun sopravvissuto tra gli 83 passeggeri e i 5 membri dell'equipaggio.
L'aereo e l'equipaggio
L'aereo L'aereo coinvolto nell'incidente era un McDonnell-Douglas MD-80, numero di serie 53077 e registrato come N963AS. L'aereo era il 1995º modello della famiglia DC-9/MD-80, costruito l'11 aprile 1992 e consegnato nuovo alla Alaska Airlines il 27 maggio 1992. L'aereo aveva registrato 26.584 ore di volo e 14.315 cicli prima dello schianto.
L'equipaggio I piloti del volo 261 erano entrambi aviatori di grande esperienza. Il capitano Ted Thompson, 53 anni, aveva accumulato 17.750 ore di volo e aveva più di 4.000 ore di esperienza di volo sugli MD-80. Il primo ufficiale William "Bill" Tansky, 57 anni, aveva accumulato 8.140 ore di volo totali, comprese circa 8.060 ore come primo ufficiale sull'MD-80. Thompson aveva volato per l'Alaska Airlines per 18 anni e Tansky per 15; nessuno dei due piloti era mai stato coinvolto in un inconveniente di nessun tipo prima dello schianto. Entrambi i piloti avevano precedenti esperienze militari: Thompson aveva prestato servizio nell'aeronautica americana e Tansky nella marina americana. A bordo c'erano anche tre assistenti di volo con sede a Seattle, che completavano l'equipaggio di cinque persone.
L'incidente L'incidente
L'MD-83 Alaska 261 decollò dall'aeroporto internazionale “Gustavo D. Ordaz” di Puerto Vallarta (Messico) verso l'aeroporto di San Francisco, dal quale avrebbe proseguito alla volta dell'aeroporto di Seattle / Tacoma.
L'aereo scomparve dagli schermi radar alle 16:36 locali, poco dopo che il pilota, autorizzato dai controllori di volo, aveva preso la decisione di effettuare un atterraggio di emergenza a Los Angeles. Dopo aver incominciato la manovra per atterrare all'aeroporto cittadino, l'apparecchio finì in mare al largo di Point Mugu, in uno specchio di oceano dove l'acqua ha una profondità di 80 metri.
L'annuncio dell'incidente ai familiari ed agli amici, in attesa dell'atterraggio dei loro congiunti, provocò scene di disperazione all'aeroporto di San Francisco. Nell'area del disastro furono trovati alcuni corpi e frammenti di aereo, ma nessun superstite.
Gli eventi nel dettaglio Dall'analisi dei dialoghi tra i due piloti e tra loro e la torre di controllo, l'ATC e il reparto di manutenzione della compagnia aerea e dalle ricostruzioni dell'NTSB, l'ente nazionale americano per la sicurezza nei trasporti, si poté stabilire che il comandante Ted Thompson, 53 anni, e il primo ufficiale William Tansky, 57 anni, rilevarono e segnalarono problemi allo stabilizzatore alle 16:07:51, circa dieci minuti prima dello schianto.
In quel momento il velivolo si trovava a (circa ): i due piloti stavano tentando di salire al livello di volo finale , ma l'apparecchio iniziò a non rispondere ai comandi ed a scendere in maniera incontrollata alla velocità di al minuto, tre volte superiore al normale.
Tutti coloro che ascoltarono successivamente le registrazioni in cabina e quelle indirizzate all'ATC, immagazzinate nelle scatole nere, affermarono che si udiva un forte rumore di vento in sottofondo, cosa che confermava le grosse difficoltà dei due piloti nel tenere l'aereo sotto controllo. Il FDR (Flight Data Recorder) segnalò che lo stabilizzatore si era bloccato nel punto di massima escursione verso l'alto, cosa che fece puntare il muso dell'aereo verso il basso.
A quota Thompson e Tansky ripresero per alcuni istanti il controllo del velivolo, ma ormai lo stabilizzatore era irrimediabilmente compromesso e l'apparecchio ricominciò a scendere, stavolta in picchiata, raggiungendo i Tansky comunicò l'intenzione di voler scendere ulteriormente a così da poter iniziare le manovre per l'atterraggio in emergenza a Los Angeles stando lontano dalla terraferma, in modo da cercare di non coinvolgere persone a terra in un eventuale incidente.
Giunto a quota la velocità indicata dagli strumenti era di , con inclinazione di 2,7° verso il basso e stabilizzatore sempre bloccato verso l'alto. Il pilota, in un ultimo disperato tentativo di rallentare, estese i flap a 11°, ma quattro secondi dopo l'aereo divenne del tutto ingovernabile e iniziò la picchiata definitiva: l'angolo di discesa raggiunse 70°, con sollecitazioni alla struttura di 3 g. Un minuto più tardi l'MD-83 si schiantò nell'oceano, causando la morte di tutte le persone a bordo.
Il guasto allo stabilizzatore Il volo 261 da Puerto Vallarta a San Francisco si era svolto in condizioni meteorologiche ottime ed in modalità strumentale, quindi non erano ipotizzabili disorientamenti spaziali o errori umani alla base del disastro; anche i dialoghi dei piloti dimostrano la loro assoluta consapevolezza della situazione.
La compagnia Alaska Airlines rifiutò qualsiasi addebito di responsabilità per la sciagura dichiarando, tramite un suo rappresentante, che quel velivolo era stato costruito nel 1992, appena 8 anni prima, che aveva al suo attivo soltanto ore di volo e che non aveva mai manifestato alcun problema meccanico classificabile come grave. Sull'apparecchio era inoltre stato effettuato un check di manutenzione di classe C pochi giorni prima del disastro, un controllo da cui non era emersa alcuna anomalia di rilievo.
I dati emersi dalle registrazioni del CVR (Cockpit Voice Recorder) e del FDR, e soprattutto il ritrovamento di un martinetto usurato tra i detriti recuperati, gettarono però una luce diversa sulle cause del disastro. L'NTSB attribuì la causa dello schianto ad una perdita di controllo del trim dell'equilibratore dovuta all'avaria di una vite dello stabilizzatore orizzontale. Il guasto avrebbe avuto come origine l'usura di un martinetto, causata dalla scarsa lubrificazione da parte degli addetti alla manutenzione dell'Alaska Airlines.
Uno dei fattori chiave che furono alla base dell'incidente fu lo "standard di certificazione", ovvero l'insieme delle procedure di approvazione della FAA, che per la loro formulazione resero possibile la realizzazione e l'utilizzo di un complesso sistema stabilizzatore-coda non soltanto vulnerabile al rischio incidenti, ma anche privo di "ridondanza", ovvero di un sistema secondario che permettesse il controllo del velivolo in caso di guasto al sistema principale.
I concreti rischi derivanti dalla somma fra gli errori di progettazione e la scarsa lubrificazione furono del tutto sottovalutati o ignorati da parte del capo della manutenzione, che dichiarò che le sollecitazioni strutturali, per quanto intensificate dalla mancanza di ingrassaggio della vite del martinetto, erano comunque contenute entro i limiti previsti.
Il recupero
Le operazioni di recupero vennero effettuate dalla Marina statunitense, che riportò alla luce soltanto parti della sezione di coda e pochi altri rottami. L'NTSB richiese che le ricerche di superficie dei frammenti del relitto si estendessero in un'area di circa 4 miglia in direzione sud rispetto al punto di impatto, mentre per i resti ormai inabissati venne utilizzato un ROV (Remote Operating Vehicle) di proprietà del Naval Facilities Engineering Service Center manovrato dagli uomini dell'unità navale M/V Independence. Da questi ultimi, alla profondità di , venne recuperata la parte interessata dall'avaria, ovvero il martinetto (jackscrew) da cui dipendeva il controllo del beccheggio da parte dei piloti, controllo applicato tramite il movimento verso l'alto e verso il basso dello stabilizzatore.
Il CVR, essenziale per il successivo svolgimento delle indagini, fu riportato in superficie dall'Unità di emergenze subacquee a bordo del vascello Kellie Chouest, utilizzato per recuperi e salvataggi in mare, e venne portato a Washington per essere consegnato al quartier generale dell'NTSB.
Investigazione
Le analisi
Tutti i rottami recuperati dal luogo dell'incidente sono stati scaricati presso il Naval Construction Battalion Center di Port Hueneme, California, per l'esame e la documentazione da parte degli investigatori dell'NTSB. Sono stati trovati sia il martinetto del sistema di rivestimento dello stabilizzatore orizzontale (noto anche come "vite trapezia") che il corrispondente dado trapezio, attraverso il quale gira il martinetto. Il martinetto è realizzato in acciaio cementato ed è lungo 56 cm (22 pollici) e ha un diametro di 3,8 cm (1,5 pollici). Il dado acme era costruito con una lega di rame più morbida contenente alluminio, nichel e bronzo. Mentre il martinetto ruota, si muove verso l'alto o verso il basso attraverso il dado trapezio (fisso) e questo movimento lineare sposta lo stabilizzatore orizzontale per il sistema di assetto. Dopo un successivo esame, si scoprì che il martinetto aveva filamenti metallici avvolti attorno ad esso, che in seguito furono determinati come resti della filettatura del dado trapezio.
L'analisi successiva stimò che il 90% del filo del dado acme si era già consumato in precedenza e che si era finalmente sfilacciato in volo durante il viaggio verso San Francisco. Una volta ceduto il filo, il gruppo stabilizzatore orizzontale è stato sottoposto a forze aerodinamiche a cui non era progettato per resistere, portando al completo cedimento del gruppo stabilizzatore. In base al tempo trascorso dall'ultima ispezione del gruppo del martinetto, l'NTSB ha stabilito che la filettatura del dado acme si era deteriorata di 0,012 pollici (0,30 mm) per 1.000 ore di volo, molto più velocemente dell'usura prevista di 0,001 pollici (0,025 mm) per 1000 ore di volo. Nel corso dell'indagine, l'NTSB ha considerato una serie di potenziali ragioni per il sostanziale deterioramento della filettatura del dado sul gruppo del martinetto, inclusa la sostituzione da parte di Alaska Airlines (con l'approvazione del produttore di aerei McDonnell Douglas) del grasso Aeroshell 33 invece del lubrificante precedentemente approvato, Mobilgrease 28. L'uso di Aeroshell 33 non è risultato essere un fattore determinante in questo incidente. Anche la lubrificazione insufficiente dei componenti è stata considerata una causa di usura. L'esame del martinetto e del dado trapezio ha rivelato che su questi componenti non era presente alcuna lubrificazione efficace al momento dell'incidente. Alla fine si è scoperto che la causa diretta dell'incidente era la mancanza di lubrificazione della filettatura del dado trapezio e la conseguente usura eccessiva. Entrambe queste circostanze sono il risultato dei tentativi di Alaska Airlines di ridurre i costi.
Identificazione dei passeggeri A causa delle forze di impatto estreme, solo pochi corpi sono stati trovati intatti e nessuno era identificabile visivamente. Tutti i passeggeri sono stati identificati utilizzando impronte digitali, impronte dentali, tatuaggi, oggetti personali ed esame antropologico.
Lubrificazione inadeguata e controlli di fine gioco