Cateterism cardiac

Cateterismul cardiac este o procedură medicală invazivă prin care un cateter subțire și flexibil este introdus, sub control radioscopic, într-o venă sau arteră periferică și avansat până la nivelul cavităților inimii sau al arterelor coronare. Procedura permite atât evaluarea diagnostică a anatomiei și funcției cardiace, cât și efectuarea unor intervenții terapeutice (precum angioplastia coronariană cu stent).

În funcție de partea inimii investigată, se disting cateterismul cardiac stâng (prin care se cateterizează ventriculul stâng și se vizualizează arterele coronare, abordare arterială) și cateterismul cardiac drept (prin care se măsoară presiunile din atriul drept, ventriculul drept și artera pulmonară, abordare venoasă).

Tipuri de cateterism

Cateterism cardiac stâng Cateterismul stâng este efectuat printr-o abordare arterială, cel mai frecvent prin artera radială de la nivelul încheieturii mâinii sau prin artera femurală la nivelul plicii inghinale. Cateterul este avansat retrograd prin aortă până la nivelul valvei aortice și, după caz, dincolo de aceasta, în ventriculul stâng. Permite efectuarea angiografiei coronariene, ventriculografiei stângi și măsurarea presiunilor din ventriculul stâng și din aortă.

Cateterism cardiac drept Cateterismul drept este efectuat printr-o abordare venoasă, cel mai frecvent prin vena femurală, vena jugulară internă sau vena subclavie. Cateterul (de obicei un cateter cu balon de tip Swan-Ganz) este avansat prin atriul drept și ventriculul drept până în artera pulmonară. Procedura permite măsurarea presiunilor din cavitățile drepte și din artera pulmonară, a presiunii de ocluzie pulmonară („wedge”) și calcularea debitului cardiac.

Coronarografia Coronarografia (angiografia coronariană) este o formă particulară de cateterism stâng, prin care se vizualizează lumenul arterelor coronare după injectarea de substanță de contrast iodată direct în ostiumul fiecărei artere coronare. Este examenul de referință („gold standard”) pentru evaluarea anatomiei coronariene și a stenozelor aterosclerotice. Tehnica se bazează pe catetere preformate (Judkins stâng și drept, Amplatz) care permit angajarea selectivă a ostiilor coronariene; imaginile sunt achiziționate în mai multe proiecții angiografice standardizate, pentru a evita suprapunerile și a profila fiecare segment vascular.

Atunci când severitatea funcțională a unei stenoze coronariene este neclară pe baza imaginii angiografice, se folosesc tehnici adjuvante precum rezerva de flux fracționară (FFR - măsurarea raportului dintre presiunea distală de stenoză și presiunea aortică în hiperemie), ecografia intravasculară (IVUS) sau tomografia de coerență optică (OCT), care oferă imagini transversale ale peretelui vascular cu rezoluție submilimetrică.

Indicații Indicațiile cateterismului cardiac sunt atât diagnostice, cât și terapeutice: sindroamele coronariene acute - infarctul miocardic cu (STEMI) sau fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI), angina instabilă; angina pectorală stabilă cu test de ischemie pozitiv sau cu simptome necontrolate de tratament medicamentos; valvulopatii - pentru evaluarea severității și a indicației de intervenție chirurgicală sau intervențională (TAVI, MitraClip); hipertensiunea pulmonară - confirmarea diagnosticului prin măsurare hemodinamică directă a presiunilor pulmonare; insuficiență cardiacă de cauză neclară, cardiomiopatii; malformații congenitale cardiace - pentru bilanț preoperator și uneori pentru corecție percutană; anomalii coronariene și suspiciune de disecție coronariană; evaluare preoperatorie înainte de o intervenție chirurgicală cardiacă majoră; după un stop cardiac resuscitat în afara spitalului, mai ales când se suspectează o cauză coronariană.

Coronarografia nu este indicată ca metodă de screening la persoane asimptomatice cu risc scăzut, ci este rezervată pacienților cu boală cardiacă semnificativă clinic sau cu teste neinvazive sugestive.

Tehnică

Abord vascular Cele două căi de abord cele mai utilizate pentru cateterismul stâng sunt: abordul radial - prin artera radială la nivelul încheieturii mâinii; introdus pe scară largă în practica clinică de Lucien Campeau în 1989, abordul radial este astăzi recomandat ca abord preferențial în multe centre, fiind asociat cu un risc mai redus de complicații hemoragice la locul puncției; abordul femural - prin artera femurală în plica inghinală, abord clasic, încă utilizat la pacienți cu acces radial dificil sau pentru proceduri care necesită teci de diametru mare (de exemplu TAVI).

Studiile clinice arată că abordul radial nu este asociat cu un risc crescut de complicații neurologice (AVC) comparativ cu abordul femural, ambele opțiuni fiind sigure din acest punct de vedere.

Pentru cateterismul drept, abordurile venoase frecvente sunt vena femurală, vena jugulară internă (de regulă dreaptă) și, mai rar, vena subclavie.

Desfășurarea procedurii Procedura se efectuează într-un laborator de cateterism echipat cu instalație de fluoroscopie (radioscopie de înaltă rezoluție). Pacientul este de regulă treaz, sub o sedare ușoară; se administrează anestezic local la locul puncției vasculare. După puncție, prin tehnica Seldinger se introduce o teacă vasculară (introducer), prin care se avansează firele de ghidaj și cateterele.

Cateterele sunt navigate sub control fluoroscopic; pentru vizualizarea cavităților sau a vaselor se injectează substanță de contrast iodată. Durata unei coronarografii diagnostice este de regulă de 20–45 de minute; procedurile intervenționale (de exemplu, angioplastia coronariană cu stent) pot dura mai mult.

La sfârșit, cateterele și teaca sunt retrase, iar hemostaza se obține fie prin compresie manuală/mecanică (în special la abordul femural), fie prin dispozitive de închidere vasculară care permit o hemostază mai rapidă și mobilizarea precoce a pacientului.

Măsurători hemodinamice Una dintre principalele utilități ale cateterismului cardiac este măsurarea directă a parametrilor hemodinamici:

Presiuni intracavitare și intravasculare - în atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonară, ventriculul stâng și aortă; Presiunea de ocluzie pulmonară (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) - obținută prin avansarea unui cateter cu balon (Swan-Ganz) într-o ramură distală a arterei pulmonare, până când balonul ocluzează vasul; reflectă, în mod indirect, presiunea din atriul stâng; Debitul cardiac - calculat prin principiul Fick (pe baza consumului de oxigen și a diferenței arteriovenoase de oxigen) sau prin metoda termodiluției (injectarea unei cantități mici de soluție rece sau la temperatura camerei într-o cavitate și măsurarea variației de temperatură într-o cavitate distală); Rezistențele vasculare pulmonare și sistemice; Saturația oxigenului pe diferite niveluri ale circulației, utilă pentru depistarea șunturilor intracardiace.

Intervenții terapeutice Cateterismul cardiac este și platforma pentru o gamă largă de intervenții terapeutice percutane: angioplastia coronariană cu balon și implantarea de stenturi coronariene (intervenție coronariană percutană, PCI); trombaspirația în infarctul miocardic acut; valvuloplastia cu balon (mitrală, pulmonară); TAVI (implantarea valvei aortice pe cale transcateter); MitraClip și alte intervenții percutane pe valva mitrală; închiderea percutană a unor defecte septale (atrial sau ventricular) și a persistenței de canal arterial; ablația transcateter a unor aritmii (deși această procedură este de regulă efectuată în laboratoare dedicate de electrofiziologie).

Pregătirea pacientului Înainte de procedură se efectuează: analize de sânge - grupă sanguină, coagulare (INR, APTT), hemoleucogramă, creatinina și ureea serică (funcția renală) pentru evaluarea riscului de nefropatie indusă de contrast; electrocardiogramă (ECG) de repaus, eventual de efort; ecocardiografie - pentru evaluarea funcției ventriculare și a valvelor; anamneza privind alergiile (în special la substanțe de contrast iodate), medicația curentă (anticoagulante, metformină).

Se recomandă post alimentar de câteva ore înainte de procedură, hidratare adecvată în zilele precedente și ajustarea tratamentului anticoagulant conform protocolului local.

Complicații Cateterismul cardiac este considerat o procedură sigură în condițiile practicii moderne, dar pot apărea complicații, atât locale (la locul puncției), cât și sistemice:

locale - hematom la locul puncției, echimoză, sângerare, pseudoanevrism, fistulă arteriovenoasă, tromboză a vasului utilizat; cardiace - aritmii tranzitorii (extrasistole, mai rar tahiaritmii susținute), disecție coronariană sau aortică, perforație cu tamponadă și revărsat pericardic; neurologice - AVC ischemic prin mobilizarea unor trombi sau plăci de ateroscleroză (eveniment rar); renale - nefropatia indusă de contrast, mai ales la pacienți cu insuficiență renală preexistentă, diabet zaharat sau deshidratare; reacții la substanța de contrast - de la ușoare (urticarie, greață) până la anafilactice severe; infecție la locul puncției - rară; expunere la radiații ionizante - atât pentru pacient, cât și pentru personalul medical; centrele moderne folosesc protocoale de optimizare a dozei pentru a reduce expunerea.

În centrele cu volum mare, mortalitatea asociată coronarografiei diagnostice este sub 0,1%, iar incidența complicațiilor majore (AVC, infarct miocardic periprocedural, sângerare gravă) este de ordinul a câteva zecimi de procent.

Contraindicații Nu există contraindicații absolute la cateterismul cardiac atunci când procedura este vitală (de exemplu, în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST). Există însă contraindicații relative, care necesită evaluare individuală și, dacă este posibil, corecție prealabilă: insuficiență cardiacă decompensată, edem pulmonar necontrolat; insuficiență renală severă (cu risc crescut de nefropatie indusă de contrast); tulburări severe de coagulare necorectate; reacții anafilactice severe în antecedente la substanța de contrast iodată; infecții acute, febră de cauză neclară, endocardită bacteriană activă (în lipsa unei indicații urgente); hipertensiune arterială necontrolată, hipokaliemie severă, anemie severă.

Recuperare După procedură, pacientul este monitorizat câteva ore pentru evaluarea locului puncției și a parametrilor vitali. La abordul radial, mobilizarea este de regulă posibilă la scurt timp după procedură; la abordul femural, este necesară imobilizarea membrului inferior pentru câteva ore. Majoritatea pacienților sunt externați în aceeași zi sau a doua zi după o coronarografie diagnostică necomplicată; spitalizarea este prelungită în cazul intervențiilor terapeutice complexe sau al apariției unor complicații.

Istoric Rădăcinile cateterismului cardiac se regăsesc în experimentele fiziologilor secolelor al XVIII-lea și al XIX-lea: în 1711, Stephen Hales a măsurat tensiunea arterială la cal cu ajutorul unor tuburi din alamă, iar în 1844 Claude Bernard a introdus catetere în ventriculele inimii de cal pentru a studia temperaturile intracardiace, folosind pentru prima dată termenul „cateterism cardiac”.

Începuturile cateterismului cardiac la om sunt indisolubil legate de medicul german Werner Forssmann, care, în 1929, a efectuat prima cateterizare cardiacă cunoscută pe sine însuși: și-a introdus un cateter ureteral prin vena cubitală de la cot și l-a avansat până în atriul drept, după care a documentat radiologic poziția cateterului.

În anii 1940, André Frédéric Cournand și Dickinson W. Richards au dezvoltat în Statele Unite tehnica cateterismului cardiac drept și au folosit-o pentru studiul fiziologiei circulației pulmonare. Pentru aceste contribuții, Forssmann, Cournand și Richards au primit împreună Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină în 1956.