Отка́з от реанима́ции (предписание не реанимировать (англ. do-not-resuscitate (DNR)), также известный как Do Not Attempt Resuscitation (DNAR), Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation (DNACPR), no code или allow natural death — это медицинское предписание, письменное или устное, в зависимости от юрисдикции, указывающее, что человеку не следует проводить сердечно-лёгочную реанимацию, если сердце этого человека перестаёт биться. Иногда эти решения и соответствующие документы также охватывают решения, касающиеся других важных медицинских вмешательств или мероприятий, продлевающих жизнь. Правовой статус и процедуры, связанные с отказом от реанимации, различаются в разных государствах. Чаще всего отказ от реанимации оформляется врачом на основе сочетания медицинского заключения и участия пациента. Нередко такие указания даются в составленном пациентом заранее медицинском завещании.

Основания для выбора Интервью с 26 пациентами с отказом от реанимации (DNR) и 16 пациентами с согласием на реанимацию в Торонто в 2006—2009 годах показывают, что решение об отказе от реанимации было основано на личных факторах, включая состояние здоровья и образ жизни, факторах взаимоотношений (с семьёй или обществом в целом) и философских факторах.

Аудиозаписи 19 дискуссий о статусе DNR между врачами и пациентами в двух больницах США (Сан-Франциско и Дарем) в 2008—2009 годах показали, что пациенты «упоминали риски, преимущества и исходы сердечно-лёгочной реанимации», а врачи «изучали предпочтения в отношении краткосрочного и долгосрочного использования жизнеобеспечивающей терапии». В канадской статье говорится, что неуместно предлагать сердечно-лёгочную реанимацию, когда врач знает, что у пациента неизлечимая болезнь и что сердечно-лёгочная реанимация бесполезна.

Риски

Как отмечалось выше, пациенты, рассматривающие DNR, упоминают о рисках сердечно-лёгочной реанимации. Физические травмы, такие как переломы костей, наблюдаются у 13 % пациентов, перенёсших сердечно-лёгочную реанимацию, и ещё неизвестное количество людей может также испытывать переломы хрящей, сопровождающиеся звуками, сходными со звуками ломания костей.

Психические проблемы возникают у некоторых пациентов как до, так и после сердечно-лёгочной реанимации (СЛР). После СЛР число выживших, находящихся в коме, увеличивается в соотношении примерно 1 человек на каждые 100 спасённых по сравнению с их состоянием до СЛР (и большинство людей выходят из комы). От 5 до 10 из каждых 100 человек, выживших после СЛР, нуждаются в большей помощи в повседневной жизни, чем до проведения СЛР. От 5 до 21 человек из каждых 100 выживших страдают психическим расстройством, но сохраняют самостоятельностьThe ranges given in the text above represent outcomes inside and outside of hospitals: «В госпиталях США» исследование 12 500 выживших после искусственного дыхания, проведенное в 2000-2009 годах, показало: на 1% больше выживших после искусственного дыхания находились в коме, чем до искусственного дыхания (3% до, 4% после), на 5% больше выживших зависели от других людей, и еще у 5% были умеренные психические проблемы, но они все еще были самостоятельными. [] «Вне госпиталей», на полпроцента больше выживших находились в коме после искусственного дыхания (0,5% до, 1% после), на 10% больше выживших зависели от других людей из-за психических проблем, и еще у 21% были умеренные психические проблемы, которые все еще позволяли им оставаться самостоятельными. В этом исследовании приняли участие 419 человек, переживших искусственное дыхание в Копенгагене в 2007-2011 годах. and works cited..

Терминология DNR и Do Not Resuscitate (рус. «Не реанимировать») — термины, которые широко применяются в США, Канаде и Новой Зеландии. В некоторых регионах добавляют DNI (Do Not Intubate — рус. «Не интубировать»). DNI специфичен тем, что не допускает установки дыхательных трубок. В некоторых больницах DNR само по себе не предполагает интубации, хотя 98 % интубаций не связаны с остановкой сердца; большинство интубаций проводится при пневмонии или хирургическом вмешательстве. Клинически подавляющему большинству людей, нуждающихся в реанимации, потребуется интубация, что делает проблематичным проведение только DNI. Больницы иногда используют выражение no code (рус. «без кода»), относящийся к жаргону врачей слово «код» (напр., «код красный», «код синий»), сигнал тревоги для реанимационной бригады больницы. Если пациент действительно хочет быть реанимирован, его кодовый статус может быть указан как «полный код» (противоположность DNR). Если пациент хочет быть реанимирован только при определённых условиях, это называется «частичный код».

Применение практики отказа от реанимации в мире Документы DNR широко распространены в одних странах и недоступны в других. В странах, где DNR недоступен, решение о прекращении реанимации принимается исключительно врачами.

В статье за 2016 год сообщается об опросе небольшого числа врачей во многих странах, в ходе которого задавались вопросы: «Как часто вы обсуждаете решения о реанимации с пациентами и/или их семьями?» и «Как вы сообщаете об этих решениях другим врачам в вашем учреждении?». В некоторых странах было несколько респондентов, которые не всегда действовали одинаково, как показано ниже. Также был задан вопрос «Существует ли в вашей стране национальное руководство по принятию решений о реанимации?», но понятие «руководство» не имело последовательного определения, например, в США четверо респондентов ответили «да», а двое — «нет».

+Обсуждение вопроса отказа от реанимации врачомСтранаОбсуждение с пациентом или членом семьиОповещение других врачей медицинского учрежденияАвстралияВ большинстве случаев, в половине случаевУстно+заметки+в печатном видеАвстрияВ половине случаевЗаметкиАргентинаВ большинстве случаевПисьменноБарбадосВ половине случаевУстно+заметкиБельгияВ половине случаев, редкоЗаметки+электронноБразилияВ большинстве случаевУстно+заметкиБрунейРедкоУстно+заметкиВенгрияРедкоУстноГерманияВсегдаУстно+заметки+электронноГонконгВсегда, в половине случаевЗаметки+в печатном виде, устно+заметки+в печатном видеДанияВ большинстве случаевЭлектронноИзраильВ большинстве случаев, в половине случаевУстно+заметки,заметкиИндияВсегдаЗаметки, устно, устно+заметкиИрландияВ большинстве случаев, редкоЗаметкиИсландияРедкоЗаметки+электронноИспанияВсегда, в большинстве случаевВ печатном виде, устно+заметки+электронно, устно+заметки+в печатном видеКанадаВсегда, в большинстве случаевУстно+заметки, устно+заметки+электронно, заметки+в печатном видеКолумбияВ половине случаевУстноКубаВсегдаУстноЛиванВ большинстве случаевУстно+заметки+электронноМалайзияРедкоЗаметкиМальтаВ большинстве случаевЗаметкиНидерландыВ половине случаевЭлектронноНовая ЗеландияВсегдаВ печатном видеНорвегияВсегда, редкоУстно, заметки+электронноОАЭВ половине случаевУстно+заметкиПакистанВсегдаЗаметки+электронноПольшаВсегда, в большинстве случаевУстно+заметки, заметки+в печатном видеПуэрто РикоВсегдаВ печатном видеСаудовская АравияВсегда, в большинстве случаевВ печатном виде, заметки+электронно, устноСингапурВсегда, в большинстве случаев, в половине случаевВ печатном виде, устно+заметки+в печатном виде, устно+заметки+электронно, устно+в печатном видеСШАВсегда, в большинстве случаевЗаметки, электронно, устно+электронно, устно+заметки+электронно, устно+заметки+в печатном виде+электронноТайваньВ половине случаев, редкоЗаметки+в печатном виде+иным образом, устноУгандаВсегдаЗаметкиФранцияВ большинстве случаевВ печатном видеШвейцарияВ большинстве случаев, в половине случаевУстно+заметки+в печатном виде, устно+заметки+иным образомШвецияВ большинстве случаевУстно+заметки+в печатном виде+электронноШри ЛанкаВ большинстве случаевЗаметкиЮАРРедкоУстно+заметкиЮжная КореяВсегдаВ печатном видеЯпонияВ большинстве случаев, в половине случаевУстно, заметки

Австралия В Австралии отказы от реанимации регулируются законодательством каждого штата.

В штате Виктория сертификат об отказе от медицинского лечения является законным средством отказа от лечения текущих заболеваний. Он не применяется в паллиативной медицине (разумное обезболивание; еда и питьё). Директива о расширенном медицинском обслуживании юридически определяет медицинские процедуры, которые человек может выбрать для получения (или неполучения) при различных определённых обстоятельствах. Директива может быть использована для отказа от реанимации в целях избежания ненужных страданий.

В Новом Южном Уэльсе план реанимации — это санкционированное врачом предписание о проведении реанимационных мероприятий или отказе в них, в котором документируются другие аспекты лечения, имеющие значение в конце жизни. Такие планы действительны только для пациентов врача, который является сотрудником здравоохранения Нового Южного Уэльса. План предусматривает отказ от любого без исключения жизнеобеспечивающего лечения, предварительный отказ на время будущей нетрудоспособности и решение перейти к чисто паллиативной помощи.

Бразилия В системе оказания медицинской помощи Бразилии нет официально признанного протокола для создания и соблюдения предписаний DNR. Законность отказа от проведения реанимационных процедур для неизлечимо больных пациентов чётко не определена, что заставляет многих медицинских работников проявлять осторожность при отказе от сердечно-лёгочной реанимации.

Хотя предписания DNR не были институционализированы в Бразилии, было проведено значительное количество обсуждений этического вопроса о том, следует ли воздерживаться от реанимационных вмешательств. За последние два десятилетия Федеральный медицинский совет Бразилии опубликовал две резолюции, CFM 1.805/2006 и CFM 1.995/2012, в которых рассматриваются терапевтические ограничения у неизлечимо больных пациентов, а также расширенные директивы. Недавнее исследование также показало, что в системе здравоохранения Бразилии случаи отказа от проведения СЛР при наличии неизлечимой болезни или множественных сопутствующих заболеваний так же часты, как и в Северной Америке.

Великобритания

Англия В Англии предполагается проведение СЛР в случае остановки сердца, если только не имеется предписания «не проводить реанимацию». Если пациент обладает дееспособностью, определённой Законом об умственной дееспособности 2005 года, он может отказаться от реанимации. Пациенты также могут указать свои пожелания и/или передать принятие решений доверенному лицу, используя медицинское завещание, которые обычно называются «Завещаниями о жизни», или план неотложной помощи и лечения (англ. «Emergency Care and Treatment Plan» или ECTP), такой как ReSPECT. Диалог между пациентом и врачом играет ключевую роль при составлении предварительных распоряжений и планов неотложной помощи, где решение о целесообразности реанимации должно приниматься в рамках целостного рассмотрения всех вариантов лечения.

Если лечащий врач считает, что назначенное лечение (включая СЛР) будет бессмысленным, он не обязан его проводить, даже если на этом настаивают пациент или его родственники. В таких ситуациях врач обязан действовать в наилучших интересах пациента — продолжать лечение или прекратить его — в зависимости от клинической целесообразности, руководствуясь своим профессиональным суждением. Если пациент недееспособен, у родственников часто спрашивают их мнение, чтобы сформировать представление «в наилучших интересах» о том, какими были бы взгляды этого человека (до потери дееспособности). Оценка ReSPECT (ECTP) показала, что статус реанимации оставался центральной темой обсуждений и что при обсуждении других неотложных методов лечения наблюдались различия.

Уэльс В Уэльс действует собственная национальная политика DNACPR, «Sharing and Involving», используется термин «DNACPR» и проводятся кампании по информированию общественности, включая веб-сайт «TalkCPR».

Шотландия