ミュラー管奇形（ミュラーかんきけい、、）は、胎生期のミュラー管（中腎傍管）およびこれに関連する女性生殖器の発生過程の異常によって生じる先天性の形態異常の総称である。ミュラー管形成異常、先天性女性生殖器形態異常などとも呼ばれる。
ミュラー管の形成、発育、左右の癒合、癒合後の中隔消失などの過程が障害されることで、子宮、子宮頸部、腟などに多様な形態異常を生じる。代表的なものには、単角子宮、重複子宮、双角子宮、中隔子宮、腟中隔、ミュラー管無形成などがある。
形態によっては無症状のまま生涯気付かれない一方、原発性無月経、月経困難症、周期性腹痛、不妊、流産、早産、胎位異常などを契機に診断されることがある。
分類法には複数の体系が存在する。2021年にアメリカ生殖医学会（ASRM）が発表した「ASRM Müllerian Anomalies Classification 2021」（MAC2021）では9カテゴリーに分類する。一方、欧州生殖医学会（ESHRE）と欧州婦人科内視鏡学会（ESGE）の2013年分類では、子宮、子宮頸部、腟の形態をそれぞれ独立して記載する方式を採用している。
発生 胎生期には左右一対のミュラー管が形成され、その頭側の非癒合部分は主として卵管となり、尾側では左右の管が正中で接近・癒合して子宮、子宮頸部および腟上部の形成に関与する。
先天性子宮形態異常は古典的には、発生過程のどの段階が障害されたかによって理解されてきた。
ミュラー管の形成・発育異常：ミュラー管無形成、単角子宮など 左右ミュラー管の癒合異常：重複子宮、双角子宮など 癒合後の中隔形成・消失過程の異常：中隔子宮など 腟形成過程の異常：腟縦中隔、腟横中隔など
ただし、実際の女性生殖器の発生は単純な三段階モデルだけでは説明できない複雑な過程であり、典型的な分類の中間に位置する形態や、子宮・頸部・腟の異常を複数組み合わせた複雑奇形も存在する。
このためASRM 2021では、ミュラー管奇形を完全に相互排他的なカテゴリーへ分けることはできず、一つの症例が複数カテゴリーの特徴を有する場合があるとしている。
分類 ミュラー管奇形の分類には複数の体系が提唱されてきた。
1988年のAmerican Fertility Society（AFS）分類は長く広く使用されたが、主として子宮形態を対象とし、子宮頸部や腟の異常、複雑な形態異常を十分に表現できないという問題があった。
その後、ESHRE/ESGE分類、VCUAM分類などが提唱され、ASRMは2021年に従来のAFS分類を大幅に拡張したMAC2021を発表した。
ASRM 2021分類 ASRM Müllerian Anomalies Classification 2021では、以下の9カテゴリーを設けている。
ASRM 2021のカテゴリー 主な形態 ミュラー管無形成 子宮、子宮頸部、腟上部などの無形成・高度低形成。メイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群（MRKH症候群）を含む 子宮頸部無形成 子宮体部が存在する一方、子宮頸部の全部または一部が形成されないもの 単角子宮 一側のミュラー管の発育不全。交通性または非交通性の副角を伴う場合がある 重複子宮 左右の子宮体部と通常二つの子宮頸部が形成されるもの 双角子宮 子宮底外側が深く陥凹し、左右の子宮角が分離するもの 中隔子宮 子宮外形は正常またはほぼ正常だが、子宮腔内に中隔が存在するもの 腟縦中隔 腟の長軸方向に中隔が形成されるもの 腟横中隔 腟内腔を横方向に隔てる中隔が形成されるもの 複雑奇形 単一カテゴリーでは十分に表現できない複合的な子宮・頸部・腟形態異常
ASRM 2021では旧AFS分類のようなI型、II型といった番号は使用せず、解剖学的形態を直接表す名称を採用している。
また、弓状子宮（）は独立した主要奇形カテゴリーには置かれていない。ASRM 2021は弓状子宮を臨床的意義の乏しい形態として正常子宮と同じ群に位置づけている。
ESHRE/ESGE分類 ESHREとESGEが2013年に公表した分類では、子宮（U）・子宮頸部（C）・腟（V）を別々に評価して組み合わせて表現する。
子宮 分類 名称 概要 U0 正常子宮 正常形態 U1 形態異常子宮 T字型子宮、幼児型子宮など U2 中隔子宮 U2a：部分型、U2b：完全型 U3 双体子宮 U3a：部分型、U3b：完全型、U3c：中隔を伴う双体子宮 U4 半子宮 単角子宮に相当。U4a：機能性副角腔あり、U4b：機能性副角腔なし U5 無形成子宮 機能性内腔を有する遺残子宮を伴う型と伴わない型 U6 分類不能 上記に分類できない形態
子宮頸部 分類 形態 C0 正常子宮頸部 C1 中隔子宮頸部 C2 重複子宮頸部 C3 片側子宮頸部無形成 C4 子宮頸部無形成
腟 分類 形態 V0 正常腟 V1 非閉塞性腟縦中隔 V2 閉塞性腟縦中隔 V3 腟横中隔および／または処女膜閉鎖症 V4 腟無形成
この方式では、たとえば従来の典型的な重複子宮は、完全双体子宮（U3b）と重複子宮頸部（C2）の組合せとしてU3b/C2と表現でき、さらに腟縦中隔があればV1またはV2を追加する。
ASRMとESHRE/ESGEでは定義や測定基準が異なるため、同一の解剖学的形態でも分類結果が一致しない場合がある。特に中隔子宮や軽度の子宮底変形では、分類体系の違いが診断頻度に影響する。
主な形態異常 ミュラー管無形成 ミュラー管無形成（）では、子宮および子宮頸部が欠如または高度に低形成となり、腟上部にも無形成を認める。ASRM 2021ではメイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群（MRKH症候群）をこのカテゴリーに含める。
通常は卵巣機能が保たれているため第二次性徴は発達するが、機能性子宮内膜を有する子宮が形成されない場合には初経を認めず、原発性無月経を契機に診断される。
一部には機能性子宮内膜を含む遺残子宮があり、月経血の流出路を欠く場合には周期性腹痛などを生じる。
単角子宮
一側のミュラー管の発育不全によって形成される。反対側に副角を有する場合があり、とくに機能性子宮内膜を有する非交通性副角では月経血貯留、子宮内膜症などを生じる。
副角内に妊娠が成立する副角妊娠では、妊娠中に副角破裂を起こす危険がある。
重複子宮
左右のミュラー管が十分に癒合せず、典型例では二つの子宮体部および二つの子宮頸部が形成される。
腟縦中隔を伴うことがあり、一側の腟閉塞と同側腎形成異常を伴う場合にはOHVIRA症候群を構成することがある。
双角子宮
左右のミュラー管が部分的に癒合し、子宮体部が二つの角へ分かれた形態である。
中隔子宮と異なり、子宮腔内部だけでなく子宮底外側の輪郭にも深い陥凹が存在する。ASRM 2021では外側子宮底陥凹が1 cmを超えることを双角子宮の診断基準としている。
中隔子宮
左右のミュラー管が癒合した後、子宮腔内部の中隔が残存する形態である。
子宮外側輪郭は正常またはほぼ正常でありながら子宮腔内に中隔が存在する点で双角子宮と異なる。ASRM 2021では中隔長が1 cmを超え、その先端角度が90度未満のものを中隔子宮としている。
中隔子宮は自然流産などとの関連が比較的強い先天性子宮形態異常である。
腟中隔
腟中隔には、長軸方向に形成される腟縦中隔と、腟を横断する腟横中隔がある。
腟縦中隔は中隔子宮、重複子宮などと併存することがある。閉塞性の場合には月経血が片側の腟に貯留して腟留血症を生じることがある。
腟横中隔では中隔の位置と完全閉塞の有無によって臨床像が異なり、完全閉塞型では初経後に原発性無月経と周期性腹痛を呈する場合がある。
疫学 ミュラー管奇形全体の正確な有病率を算出することは難しい。無症状の形態異常が多数存在し、検査を受けなければ診断されないことに加え、研究ごとに対象集団、診断方法、分類基準が異なるためである。
子宮形態異常について、2011年に発表された94研究、計8万9861人を対象とした系統的レビューでは、精度の高い検査法を用いた研究における有病率は、一般集団で5.5％、不妊女性で8.0％、流産歴のある女性で13.3％、不妊と流産歴の双方を有する女性で24.5％と推定された。
ただし、この値は主として先天性子宮形態異常を対象にしたものであり、腟中隔や子宮頸部単独の異常、ミュラー管無形成などをすべて含めたミュラー管奇形全体の人口有病率を示すものではない。
また、このレビューは旧AFS分類を基礎としており、ASRM 2021やESHRE/ESGE分類では診断境界が異なる。このため、現在の分類基準を用いた研究と単純比較することには限界がある。
症状 臨床像は形態によって大きく異なる。
無症状のものでは妊娠中の超音波検査や他疾患の画像検査で偶然発見される。一方、閉塞性奇形や無形成では思春期から症状を呈することがある。
主な症状・診断契機には、 原発性無月経 強い月経困難症 周期性の下腹部痛 月経後も持続する出血 骨盤内腫瘤 子宮内膜症 性交困難または性交疼痛 不妊 反復流産 早産 胎位異常 などがある。
閉塞性奇形では、機能性子宮内膜から生じた月経血の排出路が存在しないため、子宮留血症、腟留血症、卵管留血症を形成する場合がある。月経血の逆流は子宮内膜症や骨盤内癒着の原因となり得る。
診断 診断では、子宮腔内部だけでなく子宮外側輪郭、子宮頸部、腟を含めた全体の解剖学的構造を評価することが重要である。
日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会の診療ガイドラインでは、先天性子宮形態異常について問診、腟鏡診・内診、超音波検査、MRI、子宮卵管造影、子宮鏡などの所見を組み合わせて診断することが示されている。
超音波検査 超音波検査は初期評価に広く用いられる。
特に三次元経腟超音波検査では、子宮内腔と子宮底外側輪郭を冠状断で同時に観察でき、中隔子宮と双角子宮の鑑別や子宮形態の詳細な評価に有用である。
経腟検査が困難な場合には経腹または経直腸超音波検査が用いられることがある。
MRI MRIでは子宮腔、筋層、子宮外側輪郭、子宮頸部、腟を多方向から評価できる。複雑奇形、閉塞性奇形、ミュラー管無形成などの詳細な解剖学的評価に有用である。
月経血貯留や腎・尿路系形態異常の評価にも利用される。
子宮卵管造影 子宮卵管造影では子宮腔および卵管を描出できるため、不妊症の検査などで子宮形態異常が発見されることがある。
一方、子宮の外側輪郭を直接評価できないため、中隔子宮と双角子宮の鑑別などには単独では不十分な場合がある。
子宮鏡 子宮鏡では子宮腔内部を直接観察でき、中隔子宮などの評価や治療に用いられる。
しかし子宮鏡単独では子宮外側輪郭を評価できないため、先天性子宮形態異常を分類する場合には超音波検査、MRIなどと組み合わせる必要がある。
腎・尿路系形態異常 ミュラー管系と腎・尿路系は胎生期に相互に関連して発生するため、一部のミュラー管奇形では腎無形成、腎低形成、異所性腎などの尿路系形態異常を合併する。
ASRM 2021が検討した文献では、ミュラー管無形成に伴う腎形態異常の頻度は研究によって異なるものの約40％に達する可能性があり、片側性閉塞性の子宮・腟奇形でも同側腎無形成との強い関連が認められている。
特に閉塞性半腟を伴う病態では同側腎無形成または腎形成異常が高率にみられ、この組合せはOHVIRA症候群として知られる。
ASRMは、ミュラー管無形成および片側性の閉塞性子宮・腟奇形では腎画像検査を強く推奨している。
一方、その他すべてのミュラー管奇形について腎形態異常の頻度を正確に示すだけのデータは不足している。
妊娠への影響 妊娠への影響は形態によって大きく異なる。
先天性子宮形態異常の一部では、正常子宮と比較して流産、早産、胎位異常、帝王切開、胎児発育不全などが増加する。
ただし、すべてのミュラー管奇形が同じ妊娠リスクをもつわけではない。
中隔子宮では流産との関連が比較的明確であり、単角子宮、双角子宮、重複子宮では早産や胎位異常との関連が目立つ。また、単角子宮の機能性副角に妊娠した場合には副角破裂という特有の危険がある。
一方、形態異常があっても自然妊娠し、合併症なく出産する例も存在する。そのため、ミュラー管奇形が確認されたことのみをもって不妊または不良妊娠転帰が必然的に生じるとはいえない。
治療 ミュラー管奇形に共通した単一の治療法は存在せず、形態、閉塞の有無、症状、妊娠歴、妊娠希望などによって治療が異なる。
無症状で妊孕性への明確な影響がない形態については、外科的治療を必要としない場合がある。
閉塞性奇形 月経血の流出路が閉塞して疼痛や血液貯留を生じる場合には、閉塞解除を目的とした外科的治療が行われる。
例として、 閉塞性腟縦中隔の切除 腟横中隔の切除 OHVIRA症候群における閉塞性腟中隔の切除 機能性非交通性副角の切除 などがある。
解剖学的形態が複雑な場合には、婦人科、画像診断、小児・思春期婦人科、泌尿器科など複数領域による評価が必要となることがある。ASRM 2021も複雑な症例では多職種による診療を推奨している。
中隔子宮
症例によって子宮鏡下子宮中隔切開術が行われる。
特に反復流産の既往がある患者では選択肢となるが、不妊のみを理由とした手術が生児獲得率を改善するかについては証拠が限定されており、患者ごとに適応を検討する必要がある。
双角子宮・重複子宮
双角子宮や重複子宮では、子宮体部そのものの形態が異なるため、中隔子宮に対する子宮鏡下中隔切開術の対象とはならない。
双角子宮に対する子宮形成術は歴史的に行われてきたが、現在は反復する重篤な妊娠合併症などを有する限られた症例で検討される。
無症状の重複子宮そのものについては、通常、二つの子宮を外科的に一つへ形成する治療は行われない。
ミュラー管無形成 ミュラー管無形成に伴う腟無形成・短腟に対して、患者本人が希望する場合には腟拡張法または造腟術が選択される。
遺残子宮に機能性子宮内膜があり、閉塞による周期性疼痛を生じる場合には、その形態に応じて別途治療が検討される。
分類上の問題 ミュラー管奇形には多数の分類法が存在し、同じ名称でも時代や分類体系によって定義が異なることがある。
特に、 中隔子宮と弓状子宮の境界 中隔子宮と双角子宮の境界 完全双角子宮と重複子宮の表現方法 複雑な子宮頸部・腟異常の記載 などでは分類法による差が生じる。
ASRM 2021は、形態異常を発生学的仮説だけで分類するのではなく、実際に観察される解剖学的特徴を明確な用語で記述することを重視している。
ESHRE/ESGE分類では子宮、子宮頸部、腟を個別にコード化することにより、複合奇形を詳細に表現できる。一方、従来の「重複子宮」「双角子宮」などの臨床的に広く使用されている名称との対応が直感的でない場合もある。
したがって、研究結果や診療記録を比較する際には、使用された分類体系と診断基準を確認する必要がある。
関連項目 ミュラー管 メイヤー・ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群 単角子宮 重複子宮 双角子宮 中隔子宮 弓状子宮 腟中隔 処女膜閉鎖症 OHVIRA症候群 原発性無月経 不育症 子宮内膜症
脚注